导读：刘渡舟（年10月9日-年2月3日），原名刘荣先，年10月9日出生于辽宁省营口市。幼年时，因体弱多病，常年请中医大夫治疗，亲身感受到了中医药的疗效，逐渐对中医药产生了兴趣。由于他体质虚弱的原因，他的父亲在择业时给他选择了中医这条道路。16岁时在营口正式拜当地名医王志远先生为师，矢志学习中医，从而迈出了此后漫长中医生涯的第一步。
北京中医药大学王庆国教授
下面讲十六个方证，这些方大部分是刘老的自组方，或者是加减方。第一个证是湿热伤肝。症状表现为口苦，心烦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，脉象弦细或者濡数，舌苔白腻，或者微黄。转氨酶及胆红素升高。由于湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热就会出现口苦，胆热扰心就会出现心烦，湿热阻滞肝之气机，肝气不疏，就会出现胸胁满闷或者疼痛，肝气不疏克伐脾土就会出现食欲不振，湿性黏腻，故出现神疲乏力，湿热内阻故小便黄赤而短，脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁，濡数则往往提示湿热较重，舌苔白腻、微黄，或者黄腻，都是湿热在肝的象征。对于这种病人，刘老常用的方子是柴胡解毒汤，这是他自组的方子，因为湿邪在肝，所以要清热利湿，因为有肝气不疏，所以要疏肝，因为这是一种传染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治疗法则是疏肝清热，利湿解毒，柴胡解毒汤的组成是：柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，土茯苓12g，凤尾草30g，蚤休6g，甘草6g。这个方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作，表现为转氨酶持续的升高，胆红素升高，有时候病人有黄疸，用这个方子效果是很好的。前些时间我曾看过一个慢性肝纤维化的病人，是一个年轻的小伙子，一直在用干扰素和核苷类的抗病毒药，本来控制得不错，但是病毒发生变异，出现反跳，转氨酶升高到八百多，舌苔非常黄，整个人没有一点精神，于是用这个方子，大约用了半个月，转氨酶就下降到了两百多，所以此方对急性期的效果非常好。这个方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陈致新，用黄芩清肝胆郁热，这两个药是方中的主药，茵陈是清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的一个圣药，凤尾草是一味民间的草药，江南地区较多，对乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河车，南方用的比较多，主要是清热凉血，甘草自然是调和诸药。第二个证是湿毒结滞。经过服柴胡解毒汤后没有效果，或效果不是很好，或者转氨酶降不下来，病人脸色黧黑，或者兼见油垢之色，或者是患了肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。这是湿热毒邪结滞，要用清热利湿解毒的方法，所以在柴胡解毒汤的基础上加味，变为柴胡三石解毒汤，加什么药呢？加了滑石、寒水石、生石膏。滑石是清热利尿的，“治湿不利其小便，非其治也”，湿热之邪结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。寒水石清热解毒的作用比较强，利湿作用也很强，但因其性凉，有时候对胃有一些影响。生石膏清热解毒的作用也很强。同时也可以加点淡竹叶利尿，以增强清热利湿的作用。此外如果是热重于湿的，还可以用柴胡三草解毒汤，三草就是白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤是治疗湿热结滞、湿热毒邪，以邪实为主的三个最重要的方子，有时候也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。有一个张姓病人，32岁，患慢性肝炎，表现为胁痛，口苦，呕恶，小便黄短，舌苔滑腻，脉弦，刘老辨其为肝经湿热凝结，疏柴胡解毒汤而弗效，舌苔仍厚腻，自述肩膊酸楚，身重懒动，遂用柴胡三石解毒汤，服用几剂之后，舌苔即退去，又服三剂而肩膊之酸楚解，胃纳思食，身体轻松，又调之月余，而肝功能复常，这是刘老自己记的一个病案，一个应用柴胡三石解毒汤的验案。第三个是湿热发黄。这种证候往往见于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性发作期，主要症状是一身面目均黄，色明亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁痛，不欲食，小便黄涩不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。这样的病人不是太多见，主要是湿热结滞比较重，阻遏肝胆，胆汁外泛，从而引起发黄，方用柴芩茵陈蒿汤，是两个方子的合方。取小柴胡汤的两味药，即柴胡和黄芩，一个疏少阳之经，一个清少阳之腑。再合茵陈蒿汤，即茵陈蒿、栀子、大黄，这是中医治疗黄疸的第一方，在《伤寒论》中有明文记载，治疗湿热瘀阻黄疸，偏于有里实的，去黄的效果很好。此方中也可以加入凤尾草，凤尾草清利湿热的作用很强，可以治疗湿热性的痢疾、肠炎，还有湿热性的泌尿系感染，凡是内有湿热的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陈蒿和凤尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。第四个也是发黄，但这个是湿重于热的发黄。有一些阻塞性的黄疸，是最难治的，由于毛细胆管的一些慢性炎症，引起阻塞性的黄疸，身体瘙痒，发黄，治疗比较棘手。这种湿重于热的发黄，虽然也是有黄疸，但不像湿热发黄那么色泽鲜明，它的鲜明当中带着一些暗滞的表现，这是湿邪偏重的反映，或者一身面目都黄，或者身黄不甚，但胆红素增高，身体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，大便溏泻，腹胀，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此虽有湿热，但是湿重于热，湿邪偏重，刘老常用方是加减二金汤，组成有：鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡。鸡内金利胆消食，海金沙利胆，厚朴温中燥湿，大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去，射干用以开闭，湿邪内阻，容易闭塞气机，故用射干来开其闭，茵陈用量不需要特别大，10g或15g即可，如果黄重、肝区不适则可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然降不下来，则可以改用加减二金汤，效果很好。第五个汤证是加味杏仁石膏汤证，用于热重于湿的发黄。表现为一身面目皆黄，黄色鲜明如橘子色，多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期，出现身热心烦，脘痞，呕恶，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔根部黄腻，脉沉而数。这些都反映了湿热内阻，热重于湿，治以宣通三焦湿热，佐以甘辛寒清热的方法，用加减杏仁石膏汤。杏仁宣水之上源，肺气通，才能够肃降，有利湿邪的排出；因为热重于湿，所以用生石膏；栀子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以开郁闭，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很强，《本草纲目》就曾记载将栀子捣碎外敷可以治疗跌打瘀伤；黄柏也是清热解毒的；用生姜汁是在众多清热药中应用辛温之物，使整个方活动起来，也为反佐，与半夏相配还可和胃止呕，同时也有祛湿的作用。第六个是湿热伤阴。湿邪与伤阴表面看似矛盾，其实不然，临床上常有这样的病人，既有湿邪，又有阴伤。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，症见皮肤萎黄，发热，心烦，口渴，胸满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈浮肿，舌红苔前净而后腻，脉弦而细数。在《伤寒论》当中，有头汗出症状的，大致有黄疸、湿浊、结胸、热入血室、火毒发黄这么几种病，其共同的病理是有热邪和阴柔之质相合，如热入血室是邪入于血，湿热发黄是湿和热相合，结胸是水热互结。舌苔前净反映了伤阴的一面，后半腻则说明有湿热未清。方用甘露饮加减，以滋阴清热，有人往往认为滋阴的时候容易助湿，其实刘老经常讲，正之阴阳和邪之阴阳是两回事，补阴的药不会助湿，该清利就要清利，该补阴就要补阴，以附子泻心汤为例，大黄、黄连、黄芩三味药用开水泡，附子用开水煮，一个清心火，一个温胃阳，各司其事，并不矛盾，那么养阴和利湿也是一样的。甘露饮中用黄芩以清热，用茵陈来清利湿热、利胆，用天冬、麦冬、白芍、生地、石斛、沙参来养阴，以枇杷叶宣肺以利湿，枳壳以行气，考虑到湿热久积，容易入血，故用丹皮入血分凉血清热，所以气分和血分要兼顾，尤其是在病程较久的时候，一定要注重到这个问题。第七个汤证是瘀血黄疸。多为阻塞性黄疸，类似阴黄，但其实并不是，它主要是由瘀血引起的，往往见于后期，或者是肝硬化的时候，症见黄疸成黧黑色，色气暗滞，面目青黑，少腹硬满，大便黑而时溏，舌尖红，苔黄腻，偏小，脉沉弦而涩。多见于慢性纤维性肝炎，肝硬化或者淤胆性肝炎，这些症状很像《金匮要略》所讲的女劳疸、黑疸。眼睛发青是肝气郁滞时间较久所导致，肝郁不疏、血气内滞，故出现少腹满，肝郁脾虚则易出现大便黑而时溏。此时不可图速效，须缓治，淤胆性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石矾石散，用火硝10g，皂矾10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清热解毒，加丹参30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，药物共研细末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合汤药吃，以求缓缓收效，对于病人也要做好解释工作。第八个是湿热入血。湿热之邪入于血分，往往见于慢性纤维性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的症状是经常口苦，心烦，肝脾肿大，胸胁满闷或者刺痛，肝区不适，有时候疼痛，刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。多有转氨酶和胆红素的升高。胸胁满闷刺痛昼轻夜重是瘀血之征，因为夜间阴气主事，血液周流就更慢，故昼轻夜重。小便黄赤而短是湿热不尽的反映。故用清利湿热、活血通络的方法，刘老常用的方子是柴胡活络汤，此方是在柴胡解毒汤的基础上，加入一些血分药，根据血瘀程度的不同，可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫是虫类搜剔之品，可以入血分活血，价格不贵，药性较为平和，用当归以养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛时可以加元胡，如果血瘀比较重，可以加泽兰、丹参，海螵蛸可用于软坚散结。红花是一味活血化瘀的常用药，刘老用得也比较多，但是有研究发现红花有一定的肝脏毒性，所以我们现在不太常用红花，而以桃仁代替。第九个汤证是肝血瘀滞，肝脾不和。主要的症状表现是面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白。此证最重要的特点是有肝脾不和，有脾虚，有肝瘀，还有湿热未清。对于这种病人，刘老最常用的方是加味柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤也是《伤寒论》中的一个名方。大家都知道《伤寒论》当中加减法最多的小柴胡汤和桂枝汤，说明张仲景很重视这两个方子，而他自己又将这两个方子合作柴胡桂枝汤使用。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆，又可以调和脾胃，既可以调和营卫，又可以调理气血，在临床上用处非常广，刘老对柴胡桂枝汤的应用积累了很多经验，用以治疗经前期综合征、更年期综合征属肝脾不和的，治疗严重的失眠障碍，效果都很好，在治疗肝胆脾胃不和的时候，刘老也常用柴胡桂枝汤原方，不予加减，而加味柴胡桂枝汤是在原方的基础上，加入了鳖甲、牡蛎、红花、茜草等药，鳖甲和牡蛎主要针对肝血瘀滞，红花和茜草主要用以活血、凉血、行瘀，用以治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证，疗效很好。第十个是水瘀互结。此证往往出现于肝硬化腹水的时候，症状表现为面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。这种病人往往白蛋白减少，球蛋白增高。轻度的时候可以用消胀除湿汤，以消满除湿、活血逐水。大家要充分理解血与水的关系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出来，破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气，郁金是气中的血药，既可以行气又可以活血，对于肝纤维化时期的肝区疼痛，效果非常好。治疗胆囊炎的疼痛效果也特别好，在治疗胆囊炎的时候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消肿，用苡仁健脾利湿，用蜣螂活血利水，路路通通经活络，丝瓜络入络活血去湿，佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之药，用枳壳行气，紫菀开提肺气，启水之上源，为提壶揭盖之法。这个方子虽很平淡，但用于治疗肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水缓缓消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的药。第十一个是阳虚血瘀水停。我们刚才说的那个方子是用于一般的血瘀水停，但是还有阳虚气滞、血瘀水停的，肝硬化大致可以分为阴虚和阳虚两型，当然还可以继续细分为很多类型，阴虚的病情进展非常快，如果没有及时很好的治疗，很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷，寿命很短，而阳虚的病人则愈后比较好，存活时间比较长，治疗起来也相对容易一些，这个大家要有所认识。那么阳虚的血瘀水停主要表现为腹胀满，按之不坚，胸部满闷，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿，腹水，舌质紫淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚至有的呕血。治以温阳活血利水之法，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，这个方子是《金匮要略》中的方子，用桂枝12g，麻黄10g，生姜12g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，附子10g，丹参30g，郁李仁30g，丹参和郁李仁是后加的。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在《金匮要略》中的原文是：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”陈修园言此方略略露出鼓胀的机倪，虽然方中除了麻黄有一些宣肺平喘利尿的作用，并没有其他专门利水的药，但是这个方利水作用却非常强，尤其治疗阳虚的病人，效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水，陈修园说：“大气一转，结气乃散”，在肝硬化腹水和肾衰腹水中，都是可以用到的。加入丹参主要是针对肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此处借一则刘老验案说明，一个43岁患者，胁痛三年，腹鼓胀，经检查诊断为肝硬化腹水，屡用利水逐水法不效，腹大如鼓，短气喘急，肠鸣漉漉，肢冷，便溏，小便清长，舌苔薄白，质淡有齿痕，脉沉细，诊为阳虚气滞、血瘀水停，拟以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味，用桂枝、麻黄、生姜、甘草、大枣、细辛、附子，又加了丹参、白术和三棱，服药三十多剂，腹水消退，诸症减轻，后以丸法善后。因此对于肝硬变的病人，只要调理得当，是可以长期存活的。第十二个是阴虚内热、血瘀水停。此证往往表现为腹大胀满，手足心热，或者长期低热不退，面色萎黄，消瘦乏力，两颧泛红，口干，口苦，齿衄，鼻衄，小便黄短，大便溏，或大便解而不畅，纳差，胸部可见蜘蛛痣，舌质红少津，脉弦细而数。可以用养阴活血利水汤，方用生地、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴，以赤芍、丹皮活血凉血，用龙胆草清利肝胆湿热，鸡内金软坚散结，茅根以利水。这个方中也较少用利水药，仅白茅根和赤芍有利水作用，在《神农本草经》和《名医别录》当中，都记载芍药可以利膀胱大小肠。这里举一个刘老的病例，是一个血吸虫病肝硬化的病人，45岁，患血吸虫病肝硬化多年，近两个月腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸，口干口苦而黏，舌质红绛，苔腻。诊断为阴虚血瘀成癥、水血互结，拟养阴活血利水汤，组成为：生地45g，何首乌20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹参30g，鸡内金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6剂而腹水明显消退，腹胀减轻，加减服到30剂，舌仍然绛，但苔已薄，诸症也见好转，后改汤为丸，巩固三个月，渐趋平稳。第十三个是阴虚内热、气血凝滞。此证用柴胡鳖甲汤，这是刘老常用的方子，治疗阴虚内热、气血凝滞的肝硬化或慢性肝炎，症状多见有肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦而细。病机为湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，方中沙参、麦冬、生地、白芍以养肝阴、补肝血，鳖甲、牡蛎软坚散结，丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草以活血凉血，柴胡用6g，因为其有阴虚。我曾以此方进行动物实验，确有抑制肝纤维化的作用，同时发现肝纤维化是可以逆转的，服药时间长的话，肝脏中成纤维细胞会减少，纤维可以崩解。第十四个是湿热伤肝，血瘀成癥。此证常出现在肝硬化后期，需要用丸剂治疗，症状表现为胁下痞块，坚硬不移，胁肋胀痛，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，佐以活血消癥，用加味痞气丸，组成为川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、苍术、鳖甲、青矾、卷柏、青陈皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿，用茵陈、茯苓以泽泻利水，用黄连、干姜辛开苦降，用青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞，用鳖甲入络搜邪，青矾以燥湿，用卷柏和丹参凉血化瘀，三棱、莪术消积化瘀，此方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，对于肝硬化的病人，可以用此丸剂常服，慢慢收效。第十五个是寒热错杂伤肝、瘀血成癥。症状表现为左胁下的板滞，纳食不舒，食后腹胀，苔白腻，舌质淡，脉濡或涩。方用鳖甲煎丸，是出自于《金匮要略》，做成蜜丸服用，这个证的特点是有寒热错杂之邪，有瘀血，与前述加味痞气丸在证候上略有不同，但都是丸剂，皆图缓效。最后一个是肝热脾寒，即肝胆当中有热，脾胃当中有寒，其最主要的症状是腹胀，以晚饭后最为严重，同时常见有口苦，心烦，胁痛连及背后，有时手指发麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黄。其中最重要的症状就是腹胀满，尤以下午为甚，最多见的就是晚饭后腹胀。此证上有热下有寒，若清上热，则脾胃不能承受，温下寒，则又助肝胆之热。方用柴胡桂枝干姜汤，此方是治疗少阳病兼三焦气化不利的，而刘老认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适。此方不仅对于慢性肝炎，而且对慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎，都可以用这个方子，只要抓住食后腹胀，下午为重，大便溏泻的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩来疏利肝胆，清少阳之热，用炙甘草、桂枝、干姜三味药温补脾阳，用花粉生津止渴，牡蛎用以软坚散结。事实上这也是小柴胡汤的一个加减法，小柴胡汤证，在胁下痞硬的时候，去大枣加牡蛎。我在临床上也经常使用这个方子，对于肝热脾寒证，可以说是效如桴鼓。今天占用了大家的一点时间，讲了一下刘老辨治乙肝的经验，有不成熟的地方，请大家见谅，谢谢！
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