门静脉高压症（PH）是一种常见的临床综合征。其血流动力学表现为流入肝脏的静脉压力梯度增加，可以通过对比门静脉流入量与肝静脉流出量计算得出。与其他血管系统一样，门静脉压力由两个独立因素决定的：血流阻力和流量，如欧姆定律所述：压力=阻力×流量。
门静脉血流阻力增加是导致门静脉压力升高的初始因素。阻力可发生在肝前、肝内或肝后。在西方国家，约90%的门静脉高压症由晚期慢性肝脏疾病（ACLD）或肝硬化引发，因肝实质再生和纤维化的过程而造成结构性损伤。
其他不太常见的原因包括肝脏血管性疾病，如肝外门静脉栓塞、肝静脉血栓形成肝窦阻塞综合征和特发性门静脉高压症。一旦
门静脉压力超过10mmHg的临界阈值，会导致门体侧支循环建立和内脏血管扩张。门静脉高压症可以多年无症状，但是影像学和实验室检查可有所表现。脾肿大为最常见，可由于脾功能亢进引起血小板减少，往往是推断门静脉高压症存在的重要征象。
严重的门静脉高压症会引起危重的并发症，包括食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病。所以早期识别提供必要的干预显得相当重要。
一、慢性肝脏疾病患者的门静脉高压症
门脉压力梯度测量和内窥镜检查是评估门静脉高压症的主要手段，但可能导致并发症并需要特定的临床环境和专业经验。开发简单、无创的检查方法，用于快速准确诊断临床显著门静脉高压症和需进行治疗的静脉曲张患者。
弹性成像技术原理采用组织内在的力学/弹性特性，通过组织形变，评估其反应性来测量。瞬时弹性成像（TE）是产生的振波传递到肝脏。切变波位移的测量探头尖端超声波束完成，单位kPa。新方法是在一个点（点剪切波弹性成像，pSWE）或在一片较大的声波覆盖的独特区域（二维剪切波弹性成像，2D-SWE）里，使用集中高强度短持续时间的声脉冲来产生组织移位[5]。同时可以测量弹性，通过颜色编码实现弹性半定量评估和定量测量，以m/s或kPa表示。
肝脏硬度测量（LSM）可准确反映慢性肝脏疾病患者的肝纤维化情况。肝纤维化是肝内血管阻力增加进而导致门静脉高压症的主要原因，肝脏硬度测定可作为门静脉高压症的替代标志，与肝静脉压力梯度具有密切关系。
在一项针对丙型肝炎病毒（HCV）感染代偿晚期患者的研究中，Vizzutti等观察到肝脏硬度测量与肝静脉压力梯度达到10～12mmHg密切相关。然而，超过这个血流动力学阈值，这两个参数间的相关性明显降低。尽管肝脏硬度测量不能用于可靠的测量肝静脉压力梯度的精确值，但可以准确地分辨患者临床显著门静脉高压症的有无[6]；接受者操作特性曲线下面积（AUROC）介于0.82～0.94。最近一项meta分析[7]纳入的11项研究中，临床显著门静脉高压症AUROC为0.90，敏感性87.5%，95%置信区间[CI]75.8%～93.9%；特异性85.3%。13.6kPa的阈值具有高敏感性（超过90%），而21kPa阈值具有较高的特异性（超过90%），可以用来确认是否存在临床显著门静脉高压症。这个界线对潜在可切除肝细胞癌的患者具有极高的特异性价值。由此，针对门静脉高压症的BavenoVI共识认定，通过瞬时弹性成像得到的肝脏硬度测量值（LSM）20～25kPa时可确定存在临床显著门静脉高压症[4]（图1）。但该阈值研究大多数患者都与HCV和HBV感染相关，因此需要更多关于其他病因的数据。阈值的应用可以使代偿期肝硬化患者危险分层简单化。
用LSM与PH值相关的其他参数如血小板计数、脾脏大小。结合可进一步提高其准确度和临床意义。最初的研究在乙型肝炎病毒（HBV）相关慢性肝脏疾病患者中进行，肝脏硬度测量联合血小板计数和脾脏大小，形成肝脏硬度测量脾脏直径与血小板比值评分（LSPS），比肝脏硬度测量具有更高的性能（AUROC：0.95比0.88，P0.）。双阈值的应用：LSPS3.5排除静脉曲张以及LSPS5.5不排除静脉曲张，能够对90%的病例正确分层。考虑到脾脏大小的数据缺失，仅对肝脏硬度测量和血小板的简化组合进行评估，在排除需治疗静脉曲张方面取得良好的结果（使用阈值LS20～25kPa和血小板计数～g/L时假阴性率低）。因此，在PHBavenoVI共识会议上，专家认同无创检测可用于鉴别晚期慢性肝病患者，可避免内镜筛查，但是，提出了不行内镜检查的保守标准，即肝脏硬度测量20kPa且血小板计数g/L（图1）时内镜检查发现需治疗的静脉曲张的可能性非常小（5%风险）。有研究分析了此标准在代偿期晚期慢性肝脏疾病中的可行性，约20%的内镜可以安全地避免，需进行治疗的静脉曲张患者的漏诊低于4%。但该标准不能在胆汁淤积性肝病患者中应用，因为该疾病存在窦前门静脉高压特征，可能不被肝脏硬度测量恰当感知。
无创诊断标准的成功开发，可减少不必要的内镜检查，对晚期慢性肝脏疾病患者管理是一个显着的进步。尚需要进行更多研究来完善这些标准。
二、肝脏硬度测量的局限性
肝脏硬度是一个力学特性，纤维化是晚期慢性肝病中肝脏硬度测量的主要决定因素；然而，不论是否存在纤维化，炎症、浸润性疾病、胆汁淤积和静脉淤血等被认为是肝脏硬度测量与门静脉压力关系之间可能的混杂因素。晚期慢性肝病者或门静脉高压症患者进食后肝脏硬度测量可增加。因此，有人建议肝脏弹性成像检测应该在空腹状态下进行。
肥胖曾是使用瞬时弹性成像测量肝脏硬度测量的制约因素；但随着专门设计的特大（XL）探头的应用，这一问题已解决。XL探头测得的肝脏硬度值比标准M探头测得的值要偏低，而且目前没有数据显示XL探头用于诊断临床显著门静脉高压症和静脉曲张的阈值。这方面还需要进一步研究。
尽管相互之间关联性良好，但是通过不同的超声弹性成像技术和不同的超声设备测量的值不同，因此，需有经验的医生用专业知识和临床经验来正确解读结果。
三、弹性成像用于脾硬度测定
门静脉高压症患者脾脏实质重构，可能与被动性充血和动脉血流增加有关，也可能与脾脏淋巴组织增生和血管再生与纤维化相关，导致多数患者进行性脾肿大。有人认为，超声弹性成像用于脾脏硬度测量（SSM）可以是门静脉高压症准确的无创替代品，且没有肝脏硬度测量的局限性。在一些研究中，脾脏硬度测量与肝静脉压力梯度、临床显著门静脉高压症、食管静脉曲张的存在和大小的关系相比肝脏硬度测量更密切或仅有相近或稍低的准确性（图一）。一项包括16项研究的meta分析比较了脾脏硬度测量、肝脏硬度测量用于预测食管静脉曲张的准确性表明脾脏硬度测量明显优于肝脏硬度测量。
瞬时弹性成像测量硬度目前达到的最大值为75kPa，由于脾脏明显比肝脏硬，大多数患有严重门静脉高压症的患者脾脏达到了最大硬度测量值，因此提出适当的修改意见，扩大测量范围到kPa。结果表明较大静脉曲张患者、静脉曲张已破裂出血者，脾脏硬度测量值往往已大于75kPa。由于上述限制，脾脏硬度测量尚未常规应用于临床实践中。
四、肝脏及脾脏硬度测量预测临床失代偿期、超声弹性成像在门静脉高压症患者随访中的使用
肝脏硬度检测对慢性疾病患者的硬终点（临床失代偿，肝细胞癌和死亡）有预后判断价值。有人对晚期慢性肝病代偿期患者同时测定肝脏硬度和肝静脉压力梯度，并随访2年，结果显示两者对预测失代偿具有相似的准确性；所有失代偿事件发生于肝脏硬度测量≥21.1kPa的患者，这为门静脉高压症相关事件的概念提供了重要证据。另一项研究用肝脏和脾脏硬度来预测HCV相关的肝硬化患者的临床失代偿。多变量分析只有脾脏硬度和MELD评分与首发失代偿相关（阈值为54kPa）。
迄今，肝脏硬度测定与门静脉压力或临床风险的相关性数据还比较有限。年PHBaveno共识会议形成了一个推荐意见，根据第一次观察无创的标准，不需要内镜筛查的患者应该每年进行肝脏硬度测量检查和血小板计数以决
定行首次内镜检查的最佳时间点。
五、关于非肝硬化性门静脉高压症患者的超声弹性成像
超过90%的门脉高压是晚期慢性肝病所致，但其他不常见的原因（如特发性门静脉高压症、血吸虫病、淀粉样变性、淋巴瘤、肺结核，骨髓增生性肿瘤患者由于髓外造血引起的肝脏髓样化生）等情况也可引起。虽然肝脏硬度和脾脏硬度测量可以帮助临床医生进行初步评估，肝脏活检对无明显原因的晚期慢性肝病患者仍至关重要。特发性门静脉高压症的肝脏硬度测量通常仅轻度增加[平均值（8.4±3.3）kPa]，与肝硬化患者预期值呈现明显错配；然而，该人群脾脏硬度测量值升高，与在肝硬化门静脉高压症患者种观察到的值相似甚至更高。肝硬化和特发性门静脉高压症成像经常比较类似，因此，肝脏硬度测量和脾脏硬度测量之间的关系可以提高临床医师鉴别特发性门静脉高压症的能力，避免隐源性肝硬化误诊。
肝外门静脉阻塞（EHPVO）的患者脾脏硬度增加，静脉曲张破裂出血患者的脾脏硬度测量值比未破裂出血患者的值高。因此，脾脏硬度测量将会是一个有用工具，也许可用于EHPVO患者门静脉高压症严重程度的分层，而这类患者的肝静脉压力梯度指标不可靠（肝前性门静脉高压症）。BCS患者的肝脏硬度测定值往往显著增加，可能是由于肝内淤血，血管应变产生的机械张力之故。胆道闭锁儿童门静脉高压症的研究数据表明，肝脏和脾脏弹性成像（通过瞬时弹性成像或点剪切波弹性成像测量）可能是很有价值的工具，可以在术前帮助预测结局，也可以在Kasai术后用来监测肝脏疾病和门静脉高压症。
超声弹性成像能够完成肝脏和脾脏硬度的定量评估，涉及门静脉高压症及其并发症，从而快速完成危险分层及鉴别患者是否需要进一步有创评估检查。虽然瞬时弹性成像测量肝脏硬度不能提供确切的肝静脉压力梯度值，也不能十分确定患者是否具有食管静脉曲张，但它可以确定是否存在临床显著门静脉高压症。更重要的是，肝脏硬度测量结合血小板计数对已进入晚期慢性肝脏疾病代偿期患者的决策评估，可以使需治疗的极低风险静脉曲张患者避免内镜检查。
肝脏硬度测量不能代替肝静脉压力梯度用于监测NSBB血流动力学疗效。需要进一步研究以确认脾脏硬度测量特征或者对治疗的应答是否可以成为一个更好的肝静脉压力梯度变化指标。
超声弹性成像领域发展迅速，新的技术应用范围越来越广；尽管对门静脉高压症的诊断性能尚有待确定，进一步选择各种门静脉高压症临床患者进行的研究将最终明确其意义。
本文节选自
娄玮蒨，陈成伟.超声弹性成像评估门静脉高压症.肝脏，，11：-
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