公告
PolicyInterpretation
修水县门诊特殊慢性病待遇办理流程
为深化“放管服”改革，简化经办流程，提高办事效率，为参保人提供更加便捷的经办服务，全面践行党史学习教育“我为群众办实事”，经县医保局研究决定，进一步优化门诊特殊慢性病待遇办理流程。现将有关事项通告如下：
病种范围
PolicyInterpretation
一类病种（8种）：
1.恶性肿瘤
2.系统性红斑狼疮
3.再生障碍性贫血
4.帕金森氏综合症
5.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
6.器官移植后抗排斥治疗
7.地中海贫血（含输血）
8.血友病
二类病种（25种）：
1.精神病
2.变应性亚败血症
3.高血压病（合并器官病变）
4.糖尿病（合并并发症）
5.结核病
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病
7.慢性心功能衰竭
8.慢性房颤
9.心肌病（原发性）
10.慢性病毒性肝炎
11.慢性支气管炎
12.慢性阻塞性肺病
13.慢性支气管哮喘
14.肝硬化
15.慢性肾病（3—4期CDK）
16.脑卒中后遗症
17.癫痫
18.重症肌无力
19.血吸虫病
20.儿童生长激素缺乏症
21.系统性硬皮病
22.类风湿关节炎
23.克罗恩氏病
24.儿童孤独症
25.儿童脑瘫
经办权限
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（一）县医保局
1.组织医疗专家集中办理二类医院、医院、县妇幼保健院不能即时办理的其他病种。
2.备案医院、医院、县妇幼保健院办理的所有病种。
（二）医院
1.即时办理一类全部病种；
2.独家即时办理全县二类病种中的结核病；
3.即时办理本院确诊的二类病种中的冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入类）、变应性亚败血症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、克罗恩氏病、儿童孤独症、儿童脑瘫等10种病种；
4.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（三）医院
1.即时办理一类全部病种；
2.即时办理本院确诊的二类病种中的冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入类）、变应性亚败血症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、克罗恩氏病、儿童孤独症、儿童脑瘫等10种病种；
3.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（四）县妇幼保健院
1.即时办理一类病种恶性肿瘤中的乳腺癌、子宫癌病种；
2.独家即时办理全县二类病种中的精神病；
3.即时办理二类病种中的儿童生长激素缺乏症、儿童孤独症、儿童脑瘫等3种病种；
4.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（五）各乡镇卫生院
受理本乡镇由县医保局集中办理的各病种资料。
申办流程
PolicyInterpretation
（一）县内确诊患者
年11月1日起，申报资料齐备的在院患者，医院主治医生提醒并配合患者在出院前按要求在本院完成申报，符合即时发证的病种直接到本院一站式综合服务窗口领证，后台由医院及时向县医保局传送资料备案。不能即时发证的病种将申报资料留置窗口，次月10日前到原受理窗口或回所在乡镇卫生院领证，或领回未审核通过的申请材料。年11月1日前出院确诊的患者，按以下“县外确诊患者”途径申报。
（二）县外确诊患者
申请人可向本乡镇卫生院、医院、医院、县妇幼保健院窗口提供申请资料，医院每月25日前将申办资料传送给县医保局，县医保局在每月底前组织医疗专家统一审核认定，申请人次月10日前到原受理窗口领证，或领回未审核通过的申请材料。其中，一类病种向医院、医院、县妇幼保健院申办的，由医院直接发证。因乡镇卫生院不能直接认定一类病种，不建议此类患者向乡镇卫生院申报。二类病种中的结核病直接向医院申办、精神病直接向县妇幼保健院申办。县政务中心三楼医保窗口不再受理有关门诊特殊慢性病业务。
（三）脱贫户患者
继续开通脱贫户患者门诊特殊慢性病办理绿色通道，在医院、医院确诊且申办资料齐备的，包含一二类所有病种均由医院直接认定。需继续补充医疗资料的县内确诊患者及县外确诊患者，可向所在乡镇卫生院申报，由乡镇卫生院随时向县医保局申请认定，不受每月一次限制。后续根据省市政策再做调整。
申办材料
PolicyInterpretation
申请人须填写《医疗保险门诊特殊慢性病申请表》，携带单病种医疗指标材料进行申请。医疗指标材料包括诊断证明、住院病历、出院小结、门诊病历、底联处方、检查检验报告单等原件，或经原医疗机构盖章确认的复印件。一类病种即时开通享受待遇，二类病种从次月起开通享受待遇。
复审要求
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从年1月1日起，部分病种严格执行复审年限规定，其中恶性肿瘤、癫痫5年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、慢性支气管哮喘、儿童生长激素缺乏症3年，肺结核2年，慢性病毒性肝炎1年。请需要复审的持证人对照病种和审批时间，在每年12月20日前提供近期治疗资料和原慢性病证到有权限办理窗口提请复审，授权医院、医院复审原由县医保局集中审批的病种。未经复审的不再享受慢性病医疗待遇。
医疗待遇
PolicyInterpretation
门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院报销比例报销，所报销费用纳入一个年度的最高支付限额之内。其中，一类病种不设年度报销限额；二类病种中儿童脑瘫和儿童孤独症年度最高报销限额元，其余病种最高报销限额城乡居民元、城镇职工元。同时，二类病种最多还可申请认定2个次病种，年度限额为主病种的一半。
就医管理
PolicyInterpretation
参保人在市内定点医疗机构就医的，应携带门诊特殊慢性病证和社会保障卡（医保电子凭证），在经治医生登记处方后，直接结算医疗费用。在市外定点医疗机构门诊就医目前不能直接结算的，需携带医疗发票、底联处方（费用清单）、检查检验报告单等材料回县报销。门诊特殊慢性病证使用完毕需要更换的，医院申请更换。
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九江市医疗保险
门诊特殊慢性病申请表
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注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；
2.异地安置人员需在安置地的定点医医院就医。
申请门诊特殊慢性病单病种
医疗指标材料
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I类门诊特殊慢性病病种
1.恶性肿瘤
申报材料：
（1）病理报告、细胞学阳医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI或PETCT或同位素或内窥镜等）；
（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗、内分泌治疗、免疫治疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗记录；
（3）有因本医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结等）或专科医生诊断本病的病情证明；
（4）骨髓检查报告（白血病须有此项目）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，需提供近五年内治疗资料或经专科医生认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
2.系统性红斑狼疮
申报材料：
（1）有一次医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明）医院专科医生诊断此病的病情证明；
（2）除皮肤以外的一个以上脏器受损的相关检查报告（血象报告、一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告）；
（3）近三年内相关免疫学检查报告单（免疫学异常:抗核抗体阳性或抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性或抗史密斯抗体（抗SM抗体）阳性）；
（4）连续的诊疗记录。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：免于复审
3.再生障碍性贫血
申报材料：
（1）骨髓细胞学或骨髓活检、细胞形态学检查报告单；
（2）一次血常规检查报告单；
（3）医院专科医生诊断本病的病情证明；
（4）三年连续治疗的诊疗记录。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
4.帕金森氏综合症
申报材料：
（1）有服用抗帕金森病药物史；
（2）病史两年以上，有医院专科医生诊断本病的报告及相应病历记录；（3）医院该病的住院记录。
审核标准：（1）加（2）、（3）的任意一项。
复审时间：免于复审
5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
申报材料：
（1）提供肾功能衰竭的相关检查结果:血肌酐≥umol/L，有贫血，双肾萎缩；
（2）因病情需要已进入维持性血液透析者，提供4次及以上血液透析记录，及动静脉内瘘手术记录单；
（3）接受腹膜透析者：提供腹膜透析置管术的记录；
（4）有慢性肾病病史；
（5）与病种相关的其他检查资料。
审核标准：具备（1）或（2）或（3）项。
复审时间：免于复审。
6.器官移植后抗排斥治疗
申报材料：器官移植后抗排斥治疗：
（1）器官移植手术记录单；
（2）出院记录；
（3）其他与病种相关的检查化验材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
7.地中海贫血（含输血）
申报材料：
（1）血常规（病情评估，小细胞低色素贫血，也可呈小细胞低色素但不贫血）；
（2）血红蛋白电泳（确诊依据）；
（3）地中海贫血基因检测（确诊依据）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：五年复审
复审材料：5年后仍未治愈的，需提供近1年内相关专家认定的病历资料和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇
8.血友病
申报材料：
（1）凝血因子测定异常（Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度）；
（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；
（3）医院专科医生诊断本病的病情证明；
（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料。审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
II类门诊特殊慢性病病种
9.精神病
申报材料：
（1）一次以上精神病出院小结；
（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。
审核标准：医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项。
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，提供近1年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
10.变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生的诊断病情证明；
（2）需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他结缔组织病、其他疾病（血清病、结节病、原发性内芽肿性肝炎、克罗恩病、药物过敏）；（3）发热≥39℃；
（4）类风湿因子1：80；
（5）抗核抗体1：；
（6）关节痛或关节炎；
（7）血白细胞≥15×/L；中性粒细胞增高；
（8）皮疹、咽痛；
（9）胸膜炎或心包炎；
（10）肝大或淋巴结肿大或脾大。
审核标准：（1）（2）（3）（4）（5）中任1项和（6）（7）（8）（9）中的任意二项。
复审时间：免于复审
11.高血压病二级以上合并并发症
申报材料：
（1）医院住院病史记录资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等，病历中须有血压测量记录：收缩压mmhg、舒张压mmhg）；
（2）连续治疗高血压的病历记录、医院专科医生出具的疾病诊断报告；
（3）显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；
（4）显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；
（5）显示肾损害的相关检查（肾功能、微量尿蛋白等）；
（6）显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；
（7）显示动脉狭窄50%以上的相关检查（多普勒、造影等）
审核标准：（1）或（2）加（3）、（4）、（5）、（6）、（7）中任意一项。
复审时间：免于复审
12.糖尿病合并并发症
申报材料：
（1）医院住院病史、或医院专科医生的诊断报告；
（2）相关并发症之一的阳性材料（肾功能报告单、眼底造影、肌电图、神经检查阳性报告单、冠脉造影、彩超、心功能检查、CT检查等）；
（3）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；
（4）近三年来其他与病种相关材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
13.结核病
申报材料：肺结核。
（1）结核菌病原性检测阳性报告或结核抗体阳性；
（2）近一年内服用抗结核药物记录；
（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。审核标准：（1）、（2）项。
肺外结核。近一年内门诊病历及相关检查报告单或住院（出院小结及相关检查报告单）。
审核标准：各种浆膜腔结核：主要结合临床表现，浆液性渗出液化验等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎：根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。
肠结核者：胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。
骨关节及泌尿系统结核：主要依据临床表现和影像学检查。
淋巴结、肝、脾等结核病：依赖于活体组织病理检查确诊。
复审时间：两年复审
复审材料：两年后仍未治愈的，提供近15天内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告（胸片或CT检查及报告单，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
14.冠心病
（冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架术后）
申报材料：
（1）医院因本病住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等）医院科医生的病情证明；
（2）冠状动脉影像学检查阳性报告（血管造影、CTA、心脏超声、同位素显像等）；
（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；
（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查TnI、TnT、CK、CKMB）。
审核标准：（1）加（2）或（3）（4）任意一项。
复审时间：免于复审。
15.慢性心功能衰竭
（心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上）
申报材料：
（1）医院因心功能不全住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告，如：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等）；
（2）心脏彩超提示心脏收缩功能阳性报告。
审核标准：（1）、（2）项
复审时间：免于复审
16.慢性房颤
（①长期持续性房颤②永久性房颤）
申报材料：
（1）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；
（2）至少两次心电图提示房颤；
（3）24小时动态心电图提示房颤；
（4）有因本医院住院病史。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）项。
复审时间：五年复审
复审材料：5年后仍未治愈的，提供近1年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
17.心肌病（原发性）
(①扩张型心肌病②肥厚型心肌病③限制型心肌病)
申报材料：
（1）有医院的住院病史；（2）近三年连续诊疗资料、医院专科医生的病情证明；
（3）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；
（4）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；
（5）其他影像和实验室检查能提示心肌病的（磁共振、彩超、核素显像等）。
审核标准：（1）或（2）、（3）、（4）、（5）项
复审时间：免于复审
18.慢性病毒性肝炎（慢性活动性肝炎）
申报材料：
（1）有近三医院住院记录或专科医生的病情证明；
（2）近一年来病原学、血清学、影像资料或病理资料。
审核标准：（1）、（2）项。
复审时间：一年复审
复审材料：慢性丙型病毒性肝炎一年后仍未治愈的，需提供近半年内的病历资料和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
19.慢性支气管炎
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
20.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
21.慢性支气管哮喘
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
22.肝硬化
申报材料：（1）有医院住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明）；
（2）有肝硬化的临床表现：①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；③肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；④影像学检查有肝硬化表现：如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶失调，肝外形不规则，脾大等；⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。
（3）有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。
审核标准：同时具备（1）（2）（①②③④或①⑤）（3）项
复审时间：免于复审
23.慢性肾病（（3期CKD、4期CKD）
申报材料：
（1）肾功能检查化验单，通过计算GFR60ml/min；
（2）尿液常规化验单、血常规化验单，泌尿系统彩超等辅助检查；
（3）医院住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：免于复审
24.脑卒中后遗症
申报材料：
（1）有医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明等）；
（2）脑部CT或脑部MRI检查报告（明确显示本病种）；
（3）肢体肌力障碍，偏瘫肌力≤4级；
（4）近半年内连续药物治疗和康复资料的病历记录；
（5）其他与病种相关材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）项。
复审时间：免于复审
25.癫痫
申报材料：
（1）有医院因癫痫发作的住院药物治疗病史；
（2）动态脑电图检查或尖慢复合波等异常报告。
审核标准：（1）、（2）项。
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，需提供近一年内病历资料和相关专家认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
26.重症肌无力
申报材料：
（1）有医院因肌无力住院诊疗病史；
（2）肌电图异常报告；
（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；
（4）血清自身抗体阳性报告；
（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。
审核标准：（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项。
复审时间：免于复审
27.血吸虫病（慢性血吸虫、晚期血吸虫）
申报材料：
慢性血吸虫病：
（1）有疫水接触史；
（2）可有腹痛、腹泻或脓血便、多数有以左叶为主的肝肿大，少数伴脾肿大；
（3）粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现虫卵沉积；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵；
（4）无治疗史或治疗时间在3年以上病人，环卵沉淀试验环沉率≥3％及（或）间接血凝试验滴≥1：10，酶标记反应阳性。
审核标准：具备（3）项为确诊病例；同时具备（1）（2）（4）项可作临床诊断。
晚期血吸虫病：
（1）反复接触疫水或有明确的血吸虫病史；（2）有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现；
（3）粪检查到虫卵或毛蚴，直肠活检病理提示虫卵沉积；
（4）血清学诊断阳性，参见慢性血吸虫病诊断标准。
审核标准：具备（1）（2）（3）项为确诊病例；同时具备（1）（2）（4）项可作临床诊断。
复审时间：免于复审
28.儿童生长激素缺乏症
申报材料：
（1）身高低于同年龄，同性别正常人2个标准差或第3百分位（根据Stadiometer测定）；
（2）生长速度小于4cm每年；
（3）骨龄落后于同年龄，同性别正常均值2年以上（根据Greulich-pyle图谱评价）；（4）GH激发试验的血GH峰值低于10ug/l，伴或不伴血IGF-1及IGFBP-3降低（低于同龄人，同性别正常人2个标准差）；
（5）排除引起生长迟滞的其他疾病。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）、（5）项。
复审时间：三年复审
复审材料：三年后仍未治愈的，需提供近一年内病历资料和相关专家认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
29.系统性硬皮病（SSc）
申报材料：
（1）肢端皮肤变硬、变紧，可累及整个肢体、面部、全身及躯干，手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化；（2）与本病相关的自身免疫性抗体检测阳性报告；
（3）有医院住院记录资料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：免于复审
30.类风湿性关节炎
申报材料：
（1）肢端皮肤变硬、变紧，可累及整个肢体、面部、全身及躯干，手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化；（2）与本病相关的自身免疫性抗体检测阳性报告；
（3）有医院住院记录资料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
31.克罗恩氏病（克隆病）
申报材料：
（7）近三年来连续治疗记录。
审核标准：同时具备（1）（2）（3）加（4）（5）（6）三项中任何一项。
复审时间：免于复审
文：县医保局
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