翻译、编辑：顾乔
摘要
目的
回顾最近关于重症急性胰腺炎（SAP）入ICU患者管理的文献。
最新发现
SAP是具有高发病率和死亡率的致死性疾病。最近的证据提倡进行充分的风险评估和严重程度预测（包括腹腔内压力监测），个体化的补充液体保证容量平衡，克制预防性抗生素使用以及胰腺外和真菌感染的早期发现和治疗。当存在持续性胆道梗阻或胆管炎时，应紧急（诊断后24-48小时内）进行内镜逆行胰胆管造影。皮质类固醇激素疗法（主要是地塞米松）可以减少手术干预的需要，缩短住院时间并降低死亡率。腹腔灌洗可显着降低发病率和死亡率。血液滤过可能会带来很多好处，但需要更多的研究来证明其功效。推荐使用混合制剂的肠内喂养，并通过鼻胃管尽早提供，但与肠外营养相比没有生存优势。益生菌可能是有益的，但是没有明确的建议。
总结
SAP的管理是多模式的，重点在于监测，适当的液体复苏，避免预防性使用抗生素，针对病因的疗程或治疗以及器官支持。包括益生菌在内的早期肠内营养具有重要作用。
关键词
腹压，急性胰腺炎，液体复苏，ICU，监测，营养
介绍
重症急性胰腺炎（SAP）是一种常见疾病，可能有许多原因和并发症。严重坏死时死亡率从18到82％不等。在欧洲，酗酒仍然是主要原因（43％），其次是胆道梗阻（33％），可能会影响超过一半的非饮酒患者。感染的胰腺坏死与高死亡率有关。SAP的治疗需要采取多模式，多学科的方法，涉及消化科医师，腹部外科医生和ICU医师。这篇综述将总结最近的进展。
病理生理
SAP起因于局部酶促活化，随后的炎症逐渐升级为全身性炎症风暴，从而导致组织损伤和器官衰竭。SAP过程中早期或晚期器官的功能衰竭发生涉及不同的机制。早期器官衰竭（24-72小时内）主要由无菌的全身性炎症控制，这种炎症与严重的脓毒症极为相似，并由肠道（黏膜通透性增加，细菌易位）和脂肪组织（促炎性细胞因子和介质的分泌）驱动。决定这一过程的关键因素是局部和全身性血流动力学障碍，毛细血管渗漏伴水肿，凝血功能障碍和心肌抑制。晚期器官衰竭（超过2周）与败血病和细菌或真菌侵袭性坏死胰腺组织或胰周液集合继发的感染性并发症。
风险评估严重度预测
风险评估严重性预测工具的列表令人印象深刻。最近的发现表明，体重过轻或超重，器官衰竭的发展或持续存在以及对生物标志物（例如细胞因子水平）的评估可能有助于进一步改善对高危患者的识别。但是，没有一种工具能发挥最佳效果，也没有一种工具能准确区分中度重度胰腺炎和SAP。大多数工具不能很好地预测器官衰竭，感染性坏死或结局的发生。红细胞分布，肌酐和白蛋白可作为死亡率的早期指标。非感染性胰腺外并发症的患者，特别是那些需要透析的急性肾衰竭患者，其死亡率显著更高。
治疗
静脉液体管理
血管内血容量不足以及大量的第二和第三空间液体集聚可导致循环衰竭，尤其是肾脏衰竭，也损害了胰腺（微）循环，从而增加了发生（周围）胰腺坏死的风险。直到今天，依然建议进行大剂量的液体复苏（即在最初的24小时内补充毫升）。但是，过于随意的输液可能会带来大于获益的风险，如肺水肿，腹腔内高压（IAH）等等。最近对脓毒症患者补液的国际审计显示，入ICU后第3天而不是在入院后的最初24小时内，较高的累积体液平衡独立地与死亡风险增加相关。
几乎没有证据支持采用目标导向的治疗方法，即利用各种参数来“靶向”输液，或者通过大量复苏来降低发病率或死亡率。一般而言，类似的脓毒症中使用目标导向疗法尚存争议，SAP可能没有区别。
液体的选择主要取决于脓毒血症和脓毒症休克患者的最新研究数据。值得注意的是从生理盐水向“平衡”晶体（林格氏乳酸盐或血浆溶解液）的转变，并且由于肾毒性的风险增加而放弃了羟乙基淀粉溶液。林格氏乳酸盐已被推荐作为首选的复苏液，因为它可能会降低胰腺酶活性和酸中毒。但是，在伴有肝功能衰竭和乳酸清除率受损的患者中，这可能导致乳酸水平升高，尤其是在更高的比率下。因此，乳酸可能失去其作为组织灌注不足或氧气输送/氧气消耗失配的替代参数的能力。因此，可能首选其他平衡溶液，例如血浆。建议剂量为5–10ml/kg/h。如果能够及时并充分评估患者的体液状态，则在最初的24小时内可以输注高达–ml/h的流量。
最近，我们将液体视为药物的方式发生了认知转变：临床医生应该意识到液体疗法的四个阶段以及复苏，优化，稳定和撤离的概念。初次复苏后，一些SAP患者可能需要积极进行撤离复苏，以避免液体超负荷对器官功能（主要是肾脏）的有害影响。
监测
如前所述，定向液体复苏在很长一段时间以来一直是首选策略。但是，由于缺乏证据，通常没有明确的目标和指导复苏的工具
充盈状态的评估很重要，诊断不仅应根据临床参数（低血压，皮肤斑驳，毛细血管充盈时间增加）进行，而且还应包括生化检查（血细胞比容升高，蛋白质，血尿素氮，乳酸），使用CT进行放射学检查或超声检查（游离腹水，肠和组织水肿，液体集聚，脓肿，出血，坏死），血流动力学（平均动脉压减少、中心静脉压或肺毛细血管楔压增加），高级监测（减少舒张末期总容积，增加心脏指数，增加血管外肺水，增加脉搏压变化，每搏输出量变化）和一些新技术（生物电阻抗分析，电阻抗层析成像，使用同位素技术评估总血容量）。临床医生应该意识到，SAP患者的基于压力的前负荷参数可能会错误地增加，因此不再反映真实的充盈状态。因此，在SAP患者中，诸如总舒张末期容积作为参考因素和血管外肺水作为安全性参数的前负荷参数可能更好。
抗生素
胰腺和胰腺外感染经常使SAP复杂化。氟喹诺酮类，碳青霉烯类，甲硝唑和第三代头孢菌素是可在感染的坏死区域充分渗透的抗生素，因此潜在地可用于降低感染风险。然而，预防性抗生素治疗不能预防无菌性坏死的感染，并且不能影响（周围）胰腺坏死的发生，单个或多个器官衰竭，住院时间和死亡率。预防抗生素的时机可能很重要。当仅考虑在症状发作后72小时内或入院后48小时内使用抗生素的试验时，与对照组相比，接受抗生素治疗的患者的死亡率和感染性胰腺坏死的发生率显着降低。
三分之一的SAP患者会出现胰腺外感染，最常见的是菌血症和肺部感染。必须尽早发现并采取适当的抗生素治疗以确保最佳康复。
真菌感染（主要是念珠菌）在受感染的胰腺坏死和假性囊肿患者中很常见。长期的广谱抗生素治疗和延长的ICU停留时间会增加真菌感染的风险。
内镜逆行胰胆管造影术
通常，SAP的治疗主要是对症治疗，而不是病因治疗，只有胆道胰腺炎的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）例外。胆结石会卡在Vater壶腹中。这会阻止胆汁引流并导致胰腺内分泌增加胰管压力和增强的胰腺消化酶激活。ERCP引导的括约肌切开取石术缓解了这种有害的伤害过程。如果存在胆管炎或持续胆道梗阻而无胆管炎，则需要急诊ERCP（诊断后24-48小时内）。ERCP后住院时间长短而非死亡率显着降低。急诊ERCP患者与保守治疗患者之间，单个或多个器官衰竭，坏死性胰腺炎或感染性（胰腺）胰腺坏死的发生率没有差异。
降低甘油三酸酯水平
严重的高甘油三酸酯血症（HTG）是全球范围内SAP的第三大主要原因。与HTG相关的SAP的管理基本上依赖于迅速降低甘油三酯的高水平。贝特类药物仍然是重度HTG（甘油三酸酯水平mg/dl）的选择药物，烟酸，他汀类药物和欧米茄三种脂肪酸作为辅助治疗。
除了这种药理疗法，还提出了胰岛素/肝素和血浆置换作为潜在的治疗工具。胰岛素通过增强脂蛋白脂肪酶活性和促进乳糜微粒降解来降低甘油三酸酯水平。肝素通过促进脂蛋白脂肪酶从内皮细胞的释放来降低甘油三酸酯的浓度。胰岛素/肝素联合疗法可在1天内将甘油三酸酯水平降低50％。
血浆置换术可在引发后数小时内从循环中彻底去除甘油三酸酯和乳糜微粒。此外，血浆置换通过消除促炎细胞因子和介体来下调炎症级联反应。
一项评估血浆置换与保守治疗的前瞻性研究显示，死亡率无差异，可能是因为血浆置换的启动被延迟了。然而，一项大型回顾性研究发现，与延迟血浆置换相比，早期血浆置换（36h）的患者没有病死率获益。
药理干预
对包括名SAP患者在内的6项随机对照且仅在中国进行的试验的荟萃分析显示，皮质类固醇治疗（主要是地塞米松）减少了手术干预，住院时间和死亡率。自从“维生素S”（类固醇）和维生素C治疗严重脓毒症和败血性休克的试验发表以来，一直存在很多争论。对于SAP患者严重疾病相关的皮质类固醇激素不足的确可能在起作用，然而足够大小和持续时间的未来试验应进一步探讨类固醇在SAP中的作用。
但是，最近的Cochrane系统评价探讨了使用抗氧化剂，抑肽酶，阿托品，降钙素，西米替丁，EDTA，加贝塞特，胰高血糖素，蛋白酶抑制剂，昔帕泛，非甾体类抗炎药，奥曲肽，氧苯酮，益生菌，活化蛋白C，生长抑素，生长抑素和奥美拉唑，联合生长抑素和乌司他丁，联合胸腺素和乌司他丁的结论是：这些治疗均未提供任何显着的临床或生存益处。蛋白酶抑制剂的局部动脉输注在SAP中也未有效。
腹腔灌洗
数据存在冲突。一项以前的荟萃分析比较了例SAP患者的腹腔灌洗与保守治疗之间的关系，但死亡和并发症的风险没有显着差异。最近的一项包括例患者的荟萃分析显示，腹腔灌洗可显着降低发病率和死亡率。经腹腔后腹腔镜检查也被认为是感染性胰腺坏死的一种更微创的技术（与开腹方法相比）。
体外技术
血液滤过可以通过选择性消除促炎物质和更好地控制体液平衡来有益地影响SAP的病程。几项小型研究比较了SAP患者的连续高容量血液滤过（HVHF）与常规治疗，结果表明血清生物学参数，器官衰竭和死亡率显着改善。组合的血液净化技术（例如HVHF和血液灌流）可能提供更有效的两步法，但研究仍很薄弱。在SAP的背景下，细胞吸收治疗（独立或与连续性肾脏替代治疗联合使用）也可能发挥作用，以减轻细胞因子风暴。
营养干预
欧洲临床营养和代谢学会颁布的最新ICU临床营养指南认可了SAP患者的早期肠内营养。疾病严重程度评估必须指导营养治疗。重症监护病房（ICU）入院后24-48小时内，肠内营养应以低比率开始，并增加至目标输注率。这种策略将提高耐受性，将回肠的风险降到最低，并已证明对急性小儿胰腺炎有益。
营养方案的结果因研究而异。肠内营养确实可以减少感染，但是最近的荟萃分析显示对死亡率没有影响。肠内营养改善结局的数据主要来自将肠内和肠胃外营养进行比较的研究。SAP发病1周后应考虑肠胃外营养，或者应符合欧洲ICU指南，更早地个体治疗。
美国肠内和肠外营养学会建议使用鼻/口肠管进入SAP的胃肠道，并在不耐胃饲的情况下向远端输注。有时候，鼻空肠而不是鼻胃管定位是首选。超声引导置入空肠管是一种安全，快捷的方法，成功率高达93％。有些作者在出现肠鸣音时允许全热量饮食。
鼓励使用标准的混合配方。美国指南建议施用益生菌（乳酸杆菌）。尽管一项荷兰试验报告死亡率增加，但在荟萃分析中已显示益生菌可减少感染并缩短住院时间。
正确执行针对SAP的严格管理协议可以降低死亡率。最近的一项前后研究表明，抗生素的使用减少了，肠内营养的输送增加了。
腹部压力监测和干预
SAP是IAH和腹腔室综合征（ACS）的主要原因之一。诱发因素包括毛细血管渗漏，大量液体复苏，腹腔容积增加（胰腺水肿，出血或坏死）以及肠梗阻。因此，腹部腔隙学会（