张磐
医学博士，硕士生导师
中南大学湘雅第三临床学院感染科副主任，传染病学教研室副主任
湖南省医学会感染病学分会委员，湖南省医学会儿童感染病学组委员，湖南省预防医学会微生态学专业委员会委员，湖南省健康管理学会肝胆胰健康管理专业委员会肝病学组委员，医院学会分子诊断医学专业委员会肝病分子诊断学组委员。
主持教育部基金2项和湖南省自然科学基金1项，作为主要承担者承担国家自然科学基金项目1项，发表专业论文20余篇，主编和参编专著2部。
01问：张教授：您好，Y-谷氨酰基转移酶U/L参考值(10-60),天门冬氨酸氨基转移酶46U/L参考值(15-40)，丙氨酸氨基转移酶51U/L参考值（9－50）,HBVDNA定量IU/ml参考值(-)，这样的检查结果需要服用抗病毒药物吗？
答：您这边主要的问题是肝功能异常，尤其是γ-GT的增高。首先需要寻找肝功能异常的原因：
1、如果长期饮酒，要考虑酒精性肝病可能；
2、有没有近期感染的情况，例如病毒感染，可以表现为“感冒、发烧、拉肚子等表现”，如果有，可以等这些症状消失后复测肝功能，如果恢复正常，则考虑与近期感染有关，暂时可以不考虑抗乙肝病毒治疗；
3、药物相关性的肝损害，最近是否有服用一些药物，甚至不排除“补品”、“营养品”等，如果是这种情况，需要先停药再观察肝功能是否恢复正常；
4、建议B超检查排除胆道系统的问题，排查胆囊等脏器的改变引起的肝功能异常，并针对原发病治疗；
5、除开乙肝病毒之外，还有其他的病毒例如甲肝、丙肝、戊肝也会引起肝功能异常，建议您做相关检查排查；
6、特殊情况下，还有一些原因会引起肝损害，或者说干扰肝功能检查的结果，但少见，这里就不做赘述。
如果您的乙肝病毒载量阴性，没有乙肝肝硬化或肝癌的情况，也没有使用各种免疫抑制剂的情况下，目前抗乙肝病毒治疗的药物是不推荐的。
02问：张医生你好，我是乙肝小三阳二十几年，女，53岁，乙肝病毒DNA6.5乘以10的4次方，肝功能正常，高尔基体Gp73正常，肝襄肿1.3x1CM，请问是否需要开始抗病毒，没有肝癌家族史。
答：您的家族史没有肝癌，但不知道是否有肝硬化的家族史；目前的病毒量处于中等程度的增高，肝功能是正常的，这种情况理论上是不要进行抗病毒治疗的，但是我没有看到您B超的结果，如果B超显示有肝硬化或者肝脏弹性值较高的话，就需要考虑肝病已经出现进展，这种情况不管肝功能情况怎样，都是要进行抗病毒治疗的。
另外，肝囊肿跟抗病毒治疗没有太多相关性，肝囊肿是一个良性病变，一般认为不会对身体造成影响，但也有特殊情况，所以建议要定期复查，观察肝囊肿的大小变化，如果肝囊肿在迅速变大，就需要查因后针对性治疗。
03问：张主任你好，我是小三阳三十年了，近段时间B超化验有小结节，肝脏大小比例轻度失调，脾稍大，硬度与脂肪化验在下限值，病毒3次方，医生没有抗病毒治疗，开了扶正化瘀片，请问您有好的治疗方案吗，谢谢。
答：从您的提问来看，我无从得知您的年龄和性别，年龄和性别这个指标在临床上还是有意义的。您的情况是小三阳，B超结果显示肝脏的形态和脾脏的形态都有改变，理论上应该是肝脏已经出现损伤的情况，才会出现这种B超结果的改变。病毒是10的三次方，我这边也没有看到肝功能的结果，如果肝功能是正常的话，需要考虑是否有肝硬化或者肝癌的家族史，如果有相关家族史，建议还是要考虑抗病毒治疗的。如果您想要更加明确肝脏病变情况，可以进行肝穿刺的活检，评判它的炎症化和纤维化的分级，如果炎症或纤维化分级在二级以上的话，还是要进行抗病毒治疗的。
您的B超结果上面显示有结节，但大小不知道，建议常规检测肿瘤标志物（例如甲胎蛋白和异常凝血酶原）进行筛查；结节的变化表现的就是肝脏内部结构的改变，有些人的结节性质在后期可能发生改变，如果是一个恶性结节，它多表现为在短时间内快速长大，建议每3-6个月定期复查B超，观察结节的变化，如果B超显示结节大小每次变化不大，考虑良性结节可能性大。
04问：男，30岁，乙肝大三阳，是母婴传播的，有肝硬化，肝癌家族史，从没治疗过，肝功能，B超正常，病毒数10的8次方，肝弹是7.2，看医生说暂时不用治疗，定期复查，有的医生说要做肝穿刺，要超过2级就要抗病毒治疗，请问专家现在怎么办，做肝穿刺毕竟有创伤。
答：您目前的情况是30岁男性，有肝硬化和肝癌的家族史，由于是母婴传播，所以感染史比较长。肝功能正常，B超正常，病毒高，肝脏弹性好，暂时可以先观察，并不一定要抗病毒治疗；但是基于您的家族史和高病毒载量，也是可以考虑抗病毒治疗的。
肝穿刺是很有价值的，肝穿创伤并不大，肝穿刺的病理学结果可以直接判断肝脏是否在病毒作用下往肝硬化的方向进展，因而可以直接决定是否需要抗病毒治疗。
所以，根据您的情况，接受长期抗病毒治疗或者继续观察都是可以的，因为慢乙肝的治疗是一个长期的过程，包括肝病的进展也是一个长期的过程，但要做到的一点就是，坚持每半年定期复查。
05问：28岁女已婚已育发现乙肝小三阳20年有家族史12年以前偶尔查肝功能正常病毒阴性13年起病毒变阳性一直到现在19年5月病毒定量在2次方到3次方之间，波动偶尔有＜。19年5月这次最高了5.x10的3次方，肝功比超一直正常最近一年开始每半年查肝硬度三次检查都在5.5。请问张教授这种情况需要抗病毒了吗？因为家族史网上有说小三阳更可怕的，很是担心，盼回复，谢谢！
答：您的情况不用太担心，首先，要先了解清楚家族史的类型，是有乙肝家族史还是有肝硬化或者肝癌的家族史，这个是不同的，如果家里有肝硬化、肝癌的家族史，那就更需要重视。从您的结果来看，病毒一直在一个相对比较低的水平，肝功能、B超正常、肝硬度值都正常，这种情况暂时没有抗病毒治疗的指征。
关于您说的小三阳更可怕的问题，是因为有些人的小三阳，实际上它不是病毒复制减少的表现，而是病毒变异的表现，这种情况下病毒活力没有下降，一样可能表现为肝病进展。临床中是综合多方面因素进行评估的。
对您来说，需要重视每半年的定期复查，从而及时评判乙肝病毒感染后的机体状况。另外，如果考虑再生育的话，建议您在怀孕前、怀孕中、怀孕后都要到专科去咨询。要确保生出健康的宝宝，乙肝母婴阻断是有效而且重要的。
06问：今年元月份检查结果DNA检查结果3.x10的2次方，需要抗病毒治疗吗？
答：您这边提问显示只有DNA结果是十的二次方，其他资料没有，那就存在太多可能的情况。
一般来说，我们抗病毒治疗的起点都在十的三次方，但是也要看情况，我们很多肝衰的病人，肝功能很差，病毒并不高，但也是需要抗病毒治疗的；
第二要考虑有没有肝硬化，如果有肝硬化，说明虽然病毒不高，但是肝损害一直在继续，那也是要抗病毒的；
第三要考虑是否有其他的疾病，比方说进行放化疗治疗、要做靶向治疗、要进行PD-1治疗的肿瘤病人，做移植的病人等，不管病毒载量多高，只要有所增加或者HBc抗体是阳性，我们都需要进行抗病毒治疗；
第四、有些抗结核的病人在结核治疗过程当中，乙肝容易被诱发，这种情况需要根据具体情况来定；
第五、考虑您的家族史，是否有肝硬化和肝癌的家族史，如果有，那需要更多的评判指标来明确是否尽早抗病毒治疗。
综上，建议是考虑全面一点再做评估才能得出相对正确的判断。
07问：你好，张教授，男，37.乙肝病史十年，转氨酶正常，病毒量10的6次方，超声正常，肝脏弹性5.6，未治疗，继续定期复查吗？
答：您的肝功能正常，病毒是中等程度的增高，B超和肝脏弹性检测都正常，这种情况下建议每6个月定期复查，从而及时评判乙肝病毒感染后的机体状况。另外，还需要追溯一下您是否有肝硬化、肝癌的家族史，如果有的话，其实可以考虑把指征放宽一点，早期治疗对您是有好处的；此外，还要考虑是否合并其他的疾病，如果出现合并了特殊疾病的情况，或者说需要长期使用抑制免疫治疗的话，其实是要抗病毒治疗的。
所以像您这种情况，需要具体问题具体分析。
08问：张医生，你好！我本人年7月高考体检查出有乙肝大三阳，一直没有吃药，每半年年定期查肝功能和乙肝DNA（没有乙肝家族史）。自年7月公司体检以后发现大三阳变成乙肝小三阳，DNA阴性，B超显示有胆囊炎，甲胎蛋白值也正常，没有显示其他问题。今年4月18日再次检查，仍然是乙肝小三阳，但肝功能显示胆红素和直接胆红素数值偏高，其余正常，DNA阴性。B超显示肝炎声像图改变，胆囊炎和脾偏大（脾长径,后径48）。另外去年9月份公司体检各项数据都正常，不过今年过年期间因工作原因喝了几次白酒，（平时很少喝酒）。我这个是什么情况？需不需要开始吃药？（男，36岁）还有我总是或隐或现感觉右侧腋窝肋骨有点痛，不知道是不是因为肝病原因造成的还是天天打羽毛球原因（我经常打羽毛球锻炼身体，不知道是否受其影响？）
答：第一个问题是右侧腋窝的肋骨疼痛，这个跟肝病应该关系不大，估计跟打羽毛球有关；
第二个问题，您现在是乙肝小三阳，肝功能结果还可以，病毒的水平也是阴性的，但我没有看到乙肝两对半定量的结果，最好能够看到表面抗原的水平，如果表面抗原水平比较低的话，更好；
第三个问题，由于胆囊与肝脏的结构位置关系密切，肝炎合并胆囊炎的情况多见，在没有结石或者大的息肉情况下，没有症状一般以定期观察为主，也可以咨询普外专科医生；
第四个问题，胆红素偏高，但是具体高多少不清楚，直接胆红素和间接胆红素的具体数值以及两者的比例有助于我们进行鉴别评估，而且您的脾脏大，脾脏厚48mm，因为脾大会引起血管外红细胞的破坏，也可能是自身溶血后的改变，都可以导致间接胆红素的增高，所以要排查有没有红细胞破坏的情况，可以查血常规和网织红，根据情况再分析评判。脾大还要考虑是不是有血吸虫疫水接触史，排查血吸虫病的可能。
还有些人的胆红素从出生就偏高，又叫体质性黄疸或者叫先天性黄疸，也有不同的类型，一般不需特殊处理，但如果影响生活还是要明确是什么类型的体质性黄疸，可以通过肝穿刺检查和基因学检查来明确。
所以最好是能够把相关检查资料准备整齐一些，能帮助临床更好的进行判断。最后有个小建议：酒的话，最好是不要喝的。
09问：男，35岁。工程师，长期高负荷工作。夜间磨牙、皮肤瘙痒明显，无肝癌家族史。年9月体检发现ALT60，胆红素正常。乙肝大三阳，乙肝DNA定量2x10的7次方，肝脏B超未见异常。未予任何治疗。定期复查年5月，ALT，胆红素正常。辞职修养生息、口服双环醇、甘草二胺，一周后复查ALT50，HBV-DNA定量2x10的8次方。肝功能改善了，病毒定量反而升高了，继续原护肝治疗方案？还是改用核苷类药物抗病毒？万分感谢您的答疑！
答：首先您的病毒载量非常的高，前后两次分别是十的七次方和后来的十的八次方，从实验室的角度讲，结果是没有太明显的差别的，因为它这个检测本身是一个扩增实验，会有一定的偏差，但总的来说病毒是高的。此外，转氨酶反复波动，乙肝病毒是活动的，也就是有非常强的指征进行抗病毒治疗。
您现在吃的药是双环醇和甘草酸二氨，都是抗炎降酶为主的药物，可以改善肝细胞的炎症，但并没有控制引起肝细胞炎症的真正原因：乙肝病毒，停用这一类护肝药之后还是会出现转氨酶的反弹。
对于July您来说，抗病毒治疗是必须的，而且要坚持抗病毒治疗，因为您已经开始出现炎症的活动，转氨酶增高代表肝脏细胞已经开始出现损伤，这种损伤之后就伴随着修复，而这个修复实际上多半都是纤维化修复，程度越来越多，如果反复发生的话，就会走向肝硬化（纤维化增加累计到了不可逆转的地步，其实就是肝硬化）。
所以，您的情况肯定还是有很强的抗病毒的指征的，而且要规范，不擅自停药，并坚持定期复查。
10问：张医生，请问患病20多年的乙肝小三阳患者，现在年龄35岁，如果近十年定期检查的肝功能，B超，DNA，肝硬度检查基本正常，除了病毒数量偶尔有波动，最大到10的4次方。有必要做肝穿刺检查吗？
答：您目前病毒水平一直在比较低或者低到中的水平波动，肝功能、B超和肝脏硬度值基本上都是正常的。在这种情况下，就要追溯您是否有肝硬化或者肝癌的家族史。
如果您可以接受的话，建议肝穿刺检查，可以直接判断肝脏的炎症和纤维化是否在二级以上，如果在二级以上可以直接开始抗病毒治疗。
所以像您的情况，能够接受肝穿刺，当然是最好的；如果暂时不想做，坚持定期复查也是可以的。现在就用药的话，指征可能还是不够充分。另外，还要排查是否有其他疾病，如果出现伴随有免疫力低下需要使用抑制免疫药物，或者特殊用药等情况，还是要进行抗病毒治疗。
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