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《中国继续医学教育》
第13卷第20期
晚期血吸虫病合并食管胃静脉曲张精准断流研究
胡恒周俊平
基金项目：湖北省荆州市年度科技计划项目
作者单位：医院消化内科，湖北荆州
通信作者：周俊平
摘要：
目的：探讨不同方式治疗晚期血吸虫合并食管胃底静脉曲张的临床效果。
方法：选取例晚期血吸虫合并食管胃底静脉曲张为研究对象，并随机分为药物组，非精准治疗组和精准治疗组，每组各例。药物组给予传统药物治疗，非精准治疗组给予行三明治法（聚桂醇-组织胶-高糖）血管旁黏膜下注射，精准治疗组给予行三明治法（聚桂醇-组织胶-高糖）血管内注射，比较两组总有效率、止血成功率，早期再出血率、迟发性再出血率及出血复发率。
结果：三组总有效率及止血成功率比较结果为精准治疗组＞非精准治疗组＞药物组，早期再出血率、迟发性再出血率及出血复发率比较结果为药物组＞非精准治疗组＞精准治疗组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：晚期血吸虫合并食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行内镜下精准断流临床效果显著，建议形成常规治疗手段减少死亡率。
关键词：
晚期血吸虫；食管胃底静脉曲张破裂出血；急诊内镜；聚桂醇；组织胶；精准断流
血吸虫病为人或动物感染血吸虫所致的一种疾病，并呈一定区域性。WHO将血吸虫病列为最易被忽视的热带病之一，严重威胁人类的生命健康[1-3]。研究表明，消化道出血是晚期血吸虫最常见的并发症，有50%～60%患者并发大出血，患者因大出血、出血性休克，进而导致肝脏损伤加重，促发肝性脑病、肝肾综合征等，是导致晚期血吸虫病患者死亡的首位病因。食管胃底静脉曲张出血是晚期血吸虫上消化道出血中最为严重，出血量大、来势凶猛、病情险死亡率高达40%以上，未治疗患者后期再出血率约为60%[4-6]。因此在食管静脉曲张早期给予积极有效的治疗，如急诊止血及预防再出血，具有十分重要的临床意义。
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资料与方法
1.1一般资料
选取年4月—年4月我院急诊（12～48小时内）收治的例晚期血吸虫合并食管胃底静脉曲张患者为研究对象，并随机分为药物组、非精准治疗组和精准治疗组，每组例。其中药物组男性67例，女性33例，年龄40～82岁，平均年龄（52.46±4.82）岁，静脉曲张轻度25例，中度42例，重度33例；非精准治疗组男性65例，女性35例，年龄40～82岁，平均年龄（50.26±5.14）岁，静脉曲张轻度27例，中度41例，重度32例；精准治疗组男性68例，女性32例，年龄40～82岁，平均年龄（48.70±4.80）岁，静脉曲张轻度28例，中度42例，重度30例。三组一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。所有研究对象及其家属知情且同意。医院伦理委员会批准。
1.2纳入排除标准
纳入标准：（1）有晚期血吸虫病史[7]，伴有脾脏肿大、脾切除史或腹水；（2）符合食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断[8]；（3）年龄40～82岁；（4）门静脉CTV检查无胃肾，脾肾分流情况。排除标准：（1）排除肿瘤、出血性胃炎、胃溃疡等疾病所致的上消化道出血；（2）合并严重其他疾病者；（3）曾行外科手术治疗者；（4）妊娠期或哺乳期者；（5）依从性差者。
1.3方法
所有研究对象均采取输血、补充血容量、止血、纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡。药物组：艾司奥美拉唑钠，40mg，静脉滴注，一日两次；生长抑制素ug/h，持续泵入，5～7天；白眉血毒血凝酶1u，静推，1日1次；维生素K1，10mg，静滴，1日1次。精准治疗组：采用日本Olympus胃镜+美国波士顿科学注射针，在胃底所见静脉曲张血管均予注射断流，在曲张静脉表面平均选取5-6点行三明治法（聚桂醇-组织胶-高糖）血管内注射，每点1～2支（0.5mL/支）组织胶。在食管静脉曲张表面行硬化剂注射术，平均选取1-2点血管内注射，每点5～10mL（10mL/支）聚桂醇。非精准治疗组：采用日本Olympus胃镜+美国波士顿科学注射针，胃底曲张静脉平均选取5～6点行三明治法（聚桂醇-组织胶-高糖）血管旁黏膜下注射，每点1～2支（0.5mL/支）组织胶。食管静脉曲张行硬化剂注射术，平均选取1～2点血管旁黏膜下注射，每点1～3mL（10mL/支）聚桂醇。
1.4观察指标
静脉曲张疗效评定：消失，内镜下未看到静脉曲张，或注射针多点穿刺未见曲张静脉；缓解，静脉曲张程度有所减轻，或团块样曲张静脉改善为条索样；无效，曲张程度未缓解甚至出现加重现象。总有效率=（消失人数+缓解人数）/该组总人数×%。记录治疗后继续出血情况、再出血情况及出血复发情况。继续出血：72小时内仍有出血；早期再出血：出血控制72小时～6周内出现活动性出血；迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血；出血复发：半年后出现活动性出血[8]。
1.5统计学方法
采用SPSS22.0进行统计分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1三组临床疗效比较药物组症状消失19例，缓解42例，总有效率为67%，非精准治疗组症状消失31例，缓解44例，总有效率为75%，精准治疗组症状消失41例，缓解54例，总有效率为95%，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2三组止血成功率、再出血率及出血复发率比较相较于药物组，非精准治疗组和精准治疗组止血成功率更高，而再出血率及出血复发性更高。且相较于非精准治疗组，精准治疗组止血成功率更高，再出血率及出血复发率更低（P＜0.05），见表2。2.3不良事件情况精准治疗组中出现异位栓塞2例，其中四肢周围血管栓塞1例，脑栓塞1例，所有研究对象通过内科抗凝及扩管治疗后均得到治愈。3
讨论
血吸虫主要为感染日本血吸虫或曼氏血吸虫所致，多见于我国南方地区，特别是长江流域。血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后进入到静脉，通过循环到达肝脏，并寄生于门静脉系统，导致窦前性门静脉梗阻。晚期血吸虫病是由于血吸虫卵及其病变所致的汇管区以及较大门静脉分支阻塞和血管周围纤维化，进而导致窦前区门静脉高压，甚至发展为血吸虫病性肝硬化。由于门静脉压力显著上升，导致门静脉向肝血流受阻，而门静脉与腔静脉之间四组交通支代偿性开放且扩张，导致静脉曲张的形成，其中主要表现为食管下端以及胃底贲门区的黏膜下静脉曲张为主[9-11]。此处的黏膜易受到反流的胃液腐蚀以及较为粗糙的食物带来的机械性损伤，导致暴露在黏膜下的静脉曲张极易发生破裂，引起大出血。研究表明，约5%～33%的肝硬化门静脉高压患者会出现胃底静脉曲张，且2年内发生胃底静脉曲张破裂出血的发生率约为25%[12]。相较于食管静脉曲张，胃底静脉曲张发生破裂出血时，其出血量更大，病情更加凶险，严重时甚至导致死亡的可能。其主要原因为出血速度快，胃底存在凝血块，导致难以确定出血部位从而快速进行干预。目前，临床上治疗方法主要为外科手术治疗、药物治疗等。而手术治疗具有风险高、花费大、创伤大以及并发症多等缺点，内科治疗则具有疗效差，难以完全阻断血流、再出血率高等不足。目前，临床上关于采用何种手段治疗及预食管胃底静脉曲张再出血，使患者最大程度恢复健康尚无统一定论，但探讨一种安全有效的治疗方式迫在眉睫。内镜治疗主要方式包括套扎、硬化剂注射、组织胶注射以及联合治疗方案，上述方式均有各自优缺点。随着内镜技术的发展，目前内镜下聚桂醇联合组织胶断流治疗食管胃底静脉曲张已获得广大医护工作者和患者的认可[13]。精准全面断流是食管胃底曲张静脉进针均予观察有回血后注射药物（聚桂醇-组织胶-高糖），所见血管（粗大及细小的）均给予一次性注射断流，而非精准治疗存在血管旁及黏膜下注射药物且栓塞血管不完全，因此精准治疗的效果更为明显，止血率更高。且相对于传统药物治疗，精准治疗同时在治疗时，可见胃底静脉出现明显的萎缩、实变。聚桂醇为一类硬化剂，可被人体吸收，并导致血管内皮组织发生炎性反应，进而促进血管内皮的损伤，形成血栓，而后血栓被肉芽组织替代，进而发生纤维化，闭塞黏膜表层及深层血管，避免胃静脉曲张进一步破裂出血的风险。此外，聚桂醇还可缓解黏膜表层和深层的曲张静脉情况，降低精准曲张的复发率以及再出血率。胃底静脉曲张团往往较粗大，拔针时会导致喷血或者涌血现象，严重时甚至导致大出血[14-15]。因此，常规硬化剂对胃底静脉曲张的治疗效果并不明显。组织胶遇到血液可快速凝固，进而堵塞静脉曲张以及注射针孔，且组织胶难以被人体吸收，往往在血管最薄弱处，穿破血管，排入胃腔，从而避免注射针孔的出血率，同时还可使聚桂醇留在血管内，进一步降低栓塞的发生率。因此，二者相结合，不仅可闭塞曲张血管，还可堵塞机体出血点，从而增加有效率，降低再出血率。国内研究学者李坪首次采用聚桂醇联合组织胶治疗胃静脉曲张，结果表明，该方式可显著改善静脉曲张，降低再出血率[16]。而一项纳入例研究对象的Meta分析结果显示，相较于单一组织胶治疗，聚桂醇联合组织胶方式无论是在静脉曲张消失率还是再出血率上均更优[17-19]。本研究结果显示，相较于药物治疗组和非精准治疗组，精准断流方式具有更好的临床效果及较低的再出血率和出血复发率，这也与上述研究结果较为一致。综上所述，晚期血吸虫并食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行内镜下精准断流临床效果显著，建议形成常规治疗手段减少死亡率。
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