血吸虫肠病是血吸虫虫卵在结肠、直肠壁沉着导致肠道损害所引起的的临床急慢性特异性患者。由于其临床表现缺乏特异性，与炎症性肠病(IBD)等其他肠道疾病表现相似。其诊断往往需考虑疫水接触史，结合临床表现和大便中检出血吸虫虫卵，最终经病理或相关免疫学方法确诊。本文分析既往结肠镜检查误诊的患者资料，分析误诊原因，探讨降低血吸虫肠病误诊率的策略。
1资料和方法
年1月至年7月经我院消化科完善肠镜及病理检查后确诊为血吸虫肠病，但既往外院2次以上结肠镜及病理检查误诊为IBD的患者61例，其中男32例，女29例；年龄39~76岁，中位年龄52岁；病程6个月至16年，中位病程6.4年。有疫区居住史者33例。所有患者有腹胀、腹痛的临床表现，伴腹泻37例，其中伴有或曾有黏液血便18例，此外伴低热、消瘦共21例，伴贫血6例。
所有患者均采用OlympusCF及CF型电子结肠镜检查，内镜下肉眼观察可疑病变处行多块活检；息肉样病变行高频电凝切除术后回收标本送检，病变分型参照文献。所有标本均以4%多聚甲醛固定，石蜡包埋后4μm连续切片，经苏木精和伊红(HE)常规染色后在光学显微镜下观察发现血吸虫虫卵而确诊。
应用SPSS12.0软件进行统计学分析，两样本均数间比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
误诊为克罗恩病(CD)23例，溃疡性结肠炎(UC)38例。其中从误诊为UC至最终明确最长时间为12年，平均误诊时间为5.7年。误诊为CD至最终明确最长时间为16年，平均误诊时间为6.8年。
所有患者结肠镜检查时镜下肉眼均观察到肠段有明显病变表现(见图1)。最终经行肠镜及活检发现血吸虫卵明确诊断者58例，经手术获得大体病理明确诊断者3例。大多数病例仅提示中重度炎症伴活动，但有明确合并低级别上皮内瘤变2例，管状腺瘤2例，绒毛状腺瘤1例，管状绒毛状腺瘤1例。
注：A.血吸虫病炎症型，黏膜连续性或间断性充血水肿，有红斑及浅糜烂样改变；B.血吸虫病溃疡型，呈多发性不规则溃疡，附有黄白苔；
C.血吸虫病增生型，结肠黏膜可有呈节段性增生，严重时可有铺路石样改变；D.混合型：有以上A、B、C中两种以上表现
图1血吸虫肠病内镜下胃肠道表现
内镜下表现为炎症型患者均被误诊为UC；内镜下表现为溃疡型的患者既往被误诊为UC有13例，另外2例被误诊为CD；内镜下表现为增生型患者均被误诊为CD；内镜下表现为混合型的患者被误诊为CD13例，UC7例。病变分布情况详见表1。
3讨论
血吸虫在人接触疫水后进入人体，主要寄生于门静脉及肠系膜下静脉，尤其局限于痔上静脉和肠系膜下静脉范围，因此病变主要在直肠、乙状结肠和降结肠，横结肠、升结肠、阑尾次之。虫卵沉积在肠道黏膜及黏膜下层后引起肠壁内微血管阻塞，同时虫卵内毛坳分泌溶组织物质产生机械性刺激，影响局部微循环，引起炎症反应和营养障碍，导致糜烂、溃疡等。随病程进展慢性刺激可致纤维组织增生，引起肠壁增厚，导致息肉与狭窄，严重时可形成肠梗阻。此外肠血吸虫病还与肿瘤形成有一定的关系。有调查显示，消化道肿瘤发生率在血吸虫病流行区明显高于非流行区。
本研究病理提示有2例低级别上皮内瘤变(3.27%)，这可证明血吸虫病可能是消化道肿瘤的诱因之一。虽然血吸虫与结直肠肿瘤发病之间的联系仍处于研究中，但多数学者认为血吸虫肠病是结直肠癌发病的危险因素。对无临床表现者，结合内镜下特征性的微隆起黏膜面的针尖大小灰黄或黄白色血吸虫结节诊断较容易，但符合典型表现者较少。
对有临床症状者，内镜下可表现黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，部分病例可出现黏膜增生呈铺路石样或增生息肉样突起，严重者出现肠道狭窄，以上表现与UC及CD的活动期或恢复期表现非常相似，从而导致误诊。有研究表明血吸虫肠病内镜下实际诊断率偏低，已造成误诊，误诊为IBD达9.8%~32.3%。本研究患者镜下表现符合血吸虫肠病的特点，以直、乙结肠为好发部位，其中表现为炎症型的18例既往均被误诊为UC，可能与炎症型患者内镜下大多与UC活动期表现一致；而增生型的8例均因回盲部或回盲瓣增生性病变被认为与内镜下CD累及回盲部表现一致，加之有腹痛、腹泻、贫血、消瘦等表现，最终导致误诊。
目前认为结肠镜检查结合病变处肠道黏膜活检发现血吸虫卵是诊断血吸虫肠病的金标准，但本文统计关于本院近17年来所有误诊为IBD的血吸虫肠病患者，从初诊至最终明确的时间，最长达16年，平均时间长约6.8年，且几乎所有患者既往肠镜均曾行内镜下活检，但均未有活检到血吸虫卵，导致进一步误诊。在多篇关于血吸虫肠病内镜诊断的文章中提及活检病理明确率均偏低，为20.2%~35.7%，可能血吸虫卵沉积部位较深，内镜活检时不易取到有关，这在一定程度上增加了临床漏诊和误诊；当病程进展出现溃疡、肿块等，黏膜表面被破坏，血吸虫卵相对沉积变浅，这样内镜活检后血吸虫卵的发现率就大大增加。
血吸虫肠病临床表现缺乏特异性，易与IBD、肠结核等混淆，误诊、漏诊率高，且与肿瘤发生有一定相关，因此掌握血吸虫肠病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。消化内科医生应该全面认识血吸虫肠病的发病机制及临床表现，对来自血吸虫病疫区并合并消化道症状但长期治疗效果不佳者，需考虑肠道血吸虫病的可能。内镜检查对可疑病灶要多处深部取材，一旦确诊应及时进行治疗和随访。
（文章来源：.8:36;8中国实用内科杂志蒯筱漪等参考文献略）
赞赏