林某某，女，44岁，已婚，生育二胎。性急易虑，体弱易感冒，20年前有感冒后患心肌炎病史。
一诊：年9月23日
发现右颈部隆起如鸽蛋大小伴项部稍胀感一月。B超示右甲状腺3.5*3.1cm甲状腺瘤，呈圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，随吞咽上下移动；左甲状腺一低回声结节，大小2.8*2.1cm，边界稍不清，触之不及，不痛。左甲状腺细针穿刺抽吸（FNA）病检，标本无法诊断。遂终日担心左甲状腺结节会癌变，而思虑无穷，气短睡差，咽中如有痰堵感，食纳减少，二便可。平素月经提前四五天，经期7天，经量少，经前四五天乳房胀痛至经尽才消。诊之：当下恰为月经前期，乳房痛及腋窝，心烦失眠，焦虑不安，舌稍紫暗，苔薄白，脉弦缓。此厥阴肝夹痰瘀正当郁滞、随之月经将潮之际，处二方：
方一：四逆瓜蒌散加减：柴胡10香附10白芍15炙甘草10海藻15生麦芽30剌蒺藜15当归15王不留行15天花粉20穿山甲1包（免煎冲服）土贝母10熟地15川芎10玄参10生牡蛎30：7剂。水煎服，每天1剂，每煎2次，分成3次温服。经前服。
方二：八珍汤加减：当归10川芎10熟地15白芍10赤芍10鸡血藤20党参10炒白术10茯苓10炮姜5香附5柴胡10炙甘草5续断15：7剂。水煎服，每天1剂，每煎2次，分成3次温服。经期服。
二诊：年10月8日
经前乳胀痛显减，甲状腺无变化。二天前恰逢经期感冒，经治寒热去、头身痛除，但仍气逆则咳，痰白黄相兼，口稍干，二便平，舌暗紫、苔稍黄腻，脉弦缓。处二方：
1、金沸草散合麻杏甘石汤加减：生石膏30（先煎）炙麻黄10杏仁10（打）旋覆花10（包煎）白芍20炙甘草10枇杷叶10细辛6荆芥5桔梗10前胡10生姜6法夏10：5剂。一日一剂，先服，治咳嗽。
2、四逆瓜蒌散加减：柴胡10香附10白芍15炙甘草10海藻15生麦芽30剌蒺藜15当归15王不留行15天花粉20土贝母20熟地15川芎10玄参10生牡蛎30（先煎）党参10炙黄芪15：21剂。后服，治甲状腺瘤和结节（经期照服）。
三诊：年11月5日
咳嗽去，右甲状腺变软，项部胀感减轻；月经仍提前七天，经量仍少，七天净，但乳房胀痛消失，经色红艳；伴气短，乏力，口苦稍干，舌暗紫、稍白腻，脉弦缓。处三方：
1、益胃升阳汤加减：炙黄芪30续断10炒白术10党参10当归10熟地15白芍10柴胡10升麻3炙甘草5荆芥穗5三七粉3（冲服）黄芩10炮姜5：7剂。水煎服，每天1剂，每煎2次，分成3次温服。经期服。
2、四逆瓜蒌散合柴胡消瘰丸合六味地黄丸加减：柴胡10香附10白芍15炙甘草10海藻15生麦芽30剌蒺藜15当归15王不留行15天花粉20夏枯草15浙贝母15川芎10玄参10生牡蛎30鸡血藤15鹿角霜10+六味地黄丸10克：10剂，水煎服，每天2/3剂，每煎2次，分成3次，早晚各服1次，中午服金匮肾气丸，共服15天。
3、疏肝消瘰化瘤汤合三甲散、小金丹、保元汤加减：柴胡10白芍10白胶香5玄参15生牡蛎20浙贝20黄药子10制木鳖子3天葵子15海藻20炙甘草10五灵脂10红参10炙黄芪20肉桂3橘核10青皮10夏枯草10三棱5莪术10没药10胆南星10皂角刺炭10白矾3当归10鹿角霜10穿山甲2鳖甲10乌梢蛇10全蝎5蜈蚣0.5条僵蚕5水蛭5地鳖虫10地龙10：3剂。共研细末，再用仙鹤草，旱莲草，败酱草，龙葵，茵陈，茜草，白英，白花蛇舌草，半枝莲，鱼腥草，煎汤伴上末，烘干，装中号胶囊，每胶囊装0.3克；每天3次，每次服5粒。2个月为一疗程。
四诊：年2月8日
右颈部甲状腺瘤有所缩小，质软，胀感消失。见效后饮食和精神见增，气短和乏力减轻，余症不显，舌紫暗苔薄白，脉弦缓。仍用上述第三类胶囊方，再进半料，与中成药鳖甲煎丸（按说明服）每天轮流服。
五诊：年4月16日
二月后复诊，诸症消失，月经前胀痛感已去，饮食睡眠、精力体力、大小便均可。经B超检查，右甲状腺瘤和左甲状腺结节全消。
本案辨证用药并无特殊之处，通过半年先汤后丸的持续治疗，终使增生的甲状腺瘤和带恶变倾向的甲状腺结节消失，西医来说是难以做到，中医却有其方法。其奥秘在于辨证为太阴气虚兼厥阴气滞痰瘀证，在补益太阴的基础上，行气、消痰、化瘀。补太阴则行、化、消有基础；化痰和化瘀关键在“化”，即通过药物的“气化”作用，使有形之瘤磨化于无形之中，且瘤化之后并无副作用和后遗症，这是西医的手术所不及的。
（一）本案病机与治法探讨
1、总体病机：不论是良性还是恶性，肿瘤还是增生，结节还是囊肿，其浅层病机是气滞痰结瘀阻，表现为有形之积；其深层病机则是三阴气血阴阳精亏，本案也是如此。
（1）气滞：气滞是生痰生瘀的前提。本案有肝气郁结的性格，有心肌炎和体弱易感冒的气虚体质，因此气郁和气虚是本案的基础病机，病在厥阴有余而太阴不足。《济生方?积聚论治》说“忧思喜怒之气，人之所不能无，过则伤乎五脏……留结而为五积”。因此，但凡性格内向、喜思善虑之辈和压力过大人群，更易在厥阴肝经所过的乳腺、生殖器、甲状腺等部位产生有形之“瘤”，因而“逸则行之”，必须疏达厥阴用四逆散之类。
（2）痰瘀互结：有形之邪，视之可见，触之可得，其病机总归痰瘀互结，因此化痰祛瘀也是治疗本案的一条主线，选方用药较多，而且贯穿于全程。
（3）正虚：正虚是生“瘤”长结的根本，补虚是治瘤削结的基础。《杂病源流犀烛?积聚统论》曰“壮者气行则愈,怯者着而为病”，“必其人正气不足，邪气留着，而后患此”。不补其虚则难行其气、化其痰、活其血。本案从其气短、乏力、食减、脉弱知虚在太阴。“虚则补之”，所以全程补气健脾，药用参、芪、药、草等。
2、本案化痰消瘀之方药
化痰消瘀是治疗良恶性“肿瘤”（或结节、或囊肿、或增生、或息肉、或肌瘤、或各种癌证）的基础治法之一。本案是有形的良性肿瘤，其选方用药与无形痰瘀互结有所不同，也与恶性肿瘤（如已手术、放疗、化疗，或不能手术，或不耐受放化疗，或病人不接受西医治疗）不同。有形意味着这种痰瘀为沉痼的顽痰死血，非寻常之药可消。良性又预示着用药不必过分峻猛，而且要借以丸剂，假以时方，缓消慢化。本案可总结为行气散结、化痰抑瘤、化瘀抑瘤、软坚散瘤四个方面。
（1）行气散结：调畅气机是化痰消瘀的基础。因此行气是基础要法，必须用于全过程。对于良性肿瘤，四逆散、柴胡疏肝散等疏达厥阴肝气即可，无需用到入血达气、辛香走窜的麝香、苏合香、冰片等治疗恶性肿瘤或阴疽、瘰疬类的剽悍之药，常用的如《局方》醒消丸、《外科全生集》小金丹等，均药过病所之方，本案概未用及。
（2）化痰抑瘤：化痰是直指有形之瘤的要法之一。正因其有形，因此一般的化痰药如二陈汤显得力薄，必须苦化与咸化并用，前者如半夏、天南星、贝母、黄药子、夏枯草、玄参、瓜蒌等，后者如二海、牡蛎、海浮石、僵蚕、海蛤壳、瓦楞子等，方如消瘰丸、海藻玉壶汤、白金丸、三生饮等。后二方药性较猛，本案未用。其中，甘草配海藻是化痰的药对，可入汤或入丸剂，要久用，并全程用
（3）化瘀抑瘤：化瘀是直指有形之瘤的要法之二。也因其有形，“化”瘀并非一日之功，所以从活血养血、到活血破血，从植物药活血到动物药破瘀消癥均可用到。如当归、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、五灵脂、大黄、乳香、没药、水蛭、土鳖虫等。其中，土鳖虫和五灵脂二药尤宜着眼，前者药性平和，但主“血积癥瘕，破坚”，后者虽没有直接治癥瘕的作用，但配伍人参后，相反相激，恰有单味药所不具备的削坚磨瘤的作用。方如活络效灵丹、小金丹、大黄庶虫丸。
（4）软坚散瘤：有直接软化之功，是治疗有形之瘤的治标要法。从功能分析，有软坚兼化痰，如夏枯草、牡蛎等；软坚兼化瘀，如地鳖虫、马钱子、地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣；软坚兼解毒，如黄药子、猫爪草、牛黄、冰片、山豆根等；软坚兼补益，如鳖甲、穿山甲、鹿角霜、露蜂房等，另外一类就是入络直接软坚破癥作用，如急性子、石见穿等。代表方有大黄庶虫丸、鳖甲煎丸、六神丸等。
3、补气健脾
瘤成之虚，并非短期急骤的虚损，与攻类药一样，其来之渐，其去也当渐。所以补益类药既要始终用，但不能峻补。可与行气、化痰、消瘀类药一道，先汤后丸，慢补缓滋。其所用药，也应立足辨证，补太阴之气、扶少阴之阳，滋厥阴之血，都可应用。本案针对太阴脾虚兼厥阴肝血不足，而总在四君子汤、保元汤和四物汤中出入，而丸剂之后，则更有鳖甲、补骨脂、山药等补益肾气之药。
要指出的是：理论上，正虚、气滞、痰结、瘀阻是互为因果、互相搏结的，治疗上既要行气与化痰消瘀兼相并用，以打断其搏结链条，如本案所用之疏肝消瘰化瘤汤和海藻玉壶汤即是行气与化痰消瘀合方，也要扶正与行气、化痰、消瘤同施，以使邪去正无所伤，如本案所用的吴氏三甲散、朱氏健脑散和彭氏“平癌丹”，均融扶正和化痰、消瘀、解毒于一炉之方。而唯恐补气和行气有所不及，所以丸剂加用保元汤、全程使用四逆散。
（二）本案几首化痰消瘀化瘤之方
1、疏肝消瘰化瘤汤：本人组合方。由柴胡疏肝散+消瘰丸+化瘤丸三方组成，药物组成：柴胡10赤芍10枳壳10川芎10香附10陈皮5炙甘草5玄参15浙贝10牡蛎20三棱10莪术10乳香10没药10。是治疗肝经所过痰气夹瘀之“瘤”的基础之方。可先汤后丸。
2、海藻玉壶汤：《医宗金鉴》方，由海藻、昆布、海带、独活、半夏、青皮、陈皮、贝母、连翘、当归、川芎、甘草组成。方中海藻、昆布、海带化痰软坚；青皮、陈皮疏肝理气；当归、川芎、独活活血通经；浙贝、连翘、半夏化痰散结消肿；甘草调和诸药。合用为治气滞、痰凝、瘀阻之瘿瘤专方。《外科正宗》谓瘿“乃五脏血、浊气、痰滞而成”。本方行气化痰，消瘀软坚，滋阴解毒，恰可作为治疗甲状腺结节、肿大、瘤和癌的基础要方。
3、三甲散：吴又可方，由鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉衣、僵蚕、牡蛎、地鳖虫、白芍、当归、甘草组成，原治瘟疫伏邪已溃，正气衰微，不能托出表邪，客邪胶固于血脉，主客交浑，肢体时疼，脉数身热，胁下锥痛，过期不愈，致成痼疾者。所谓痼疾，是“胁下锥痛，过期不愈”的“痼痰”，取其养阴血，软坚结的作用，移治有形之瘤块。但单纯“破滞通瘀”，瘀久必夹其痰，所以要合消瘰丸、海藻玉壶汤等化痰之方药。
4、小金丹：《外科全生集》卷四方。由白胶香1两5钱，草乌1两5钱，五灵脂1两5钱，地龙1两5钱，木鳖1两5钱（制末），没药7钱5分，归身7钱5分，乳香7钱5分（净末），麝香3钱，墨炭1钱2分组成。有辛温通络，散结活血的作用。主治瘰疠，阴疽，鼠疮等病，可用于治疗颈部淋巴结核、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺结节、多发性神经纤维瘤、皮脂囊肿、淋巴肉瘤、脂肪瘤、乳腺炎、乳房小叶增生、乳房纤维瘤、骨或关节结核、皮肤转移癌等。
5、彭氏平癌丹：为彭坚教授自创方，由八月札，冬虫夏草，莪术，枳壳，郁金，蒲黄，五灵脂，三七，没药，山慈菇，天葵子，炙南星，阿魏，干漆，乌梅，皂角刺炭，五倍子，水硝，白矾，穿山甲，鳖甲，蕲蛇，蝉衣，壁虎，全蝎，蜈蚣，僵蚕，水蛭，地鳖虫，紫河车，地龙，补骨脂，白扁豆，天冬，炙马钱子等30余味中药组成。上述药精制研末；再用仙鹤草，旱莲草，败酱草，龙葵，茵陈，茜草，白英，白花蛇舌草，半枝莲，鱼腥草，煎汤取汁拌炒上末，烘干备用。
小金丹和平癌丹，笔者主要用于恶性肿瘤缩瘤、抑瘤和预防复发与转移，以及增生或肿块类疾病（如乳腺、卵巢、甲状腺等处）三级以上者。单纯的良性肿瘤如乳腺纤维瘤、子宫肌瘤、单纯性甲状腺肿等则没有必要使用。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
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