医院制度汇编
十四、护理管理制度
第一部分职责篇
第一章护理管理人员工作职责
一、护理部主任职责：
1.在主管院长领导下，医院的护理行政与业务管理。
2.拟定全院护理工作计划，负责组织、实施、定期总结。
3.负责拟定和组织修改全院护理常规、技术操作规程、护理质量标准，并定期组织进行检查，及时改进。
4.按计划组织护理人员的业务技术培训及考核，做好基础护理、专科护理培训，建立健全护理技术档案。
5.负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员晋升、调离、奖、惩的意见，对于护理人员发生差错事故应与科室共同研究处理。
6.定期参加护理查房、护理会诊及护理病例讨论，指导危重患者抢救工作。
7.检查和指导全院护理相关科室及病区管理，使之达到制度化、常规化、规范化。
8.定期主持召开护士长例会和全院护士大会，分析护理工作情况，并定期组织护士长交叉检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。
二、护理部干事职责：
1.在护理部主任领导下进行工作，协助护理部主任分管相应的工作。
2.负责处理护理部所分工的日常事务，有关事情经请示后给予答复。
3.了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进意见。
4.负责通知及准备有关会议事务，并做好会议记录、整理、归档工作。
5.负责护理部有关文件的打印、复印、分发等工作，收集、登记、统计和保管护理部有关资料。
6.负责本部门物品的请领、保管和协助护理部主任完成部分文书工作。
7.负责接待参观、来访、来电及来信的处理工作。
8.负责全院护士注册的具体工作。
9.完成领导交给的各项临时性工作。
三、病房护士长职责：
1.在护理部主任和科主任的领导下，负责本病区护理工作，制定工作计划并组织护理实施。
2.检查督促护理人员严格遵守各项规章制度，遵守技术操作规程和劳动纪律，改善服务态度，认真执行医嘱，指导或亲自参加复杂的护理操作技术及危重病人的抢救，对本科室护理质量进行检查并及时提出改进措施。
3参加科主任或主治医师查房，科内会诊及疑难、死亡病例的讨论。
4.有计划组织护理人员学习护理理论、专科护理常规和各项技术操作规程等。
5.负责管理好病房，包括护理人员的分工、排班、病房环境的整洁、安静、安全及病人的陪护，探视人员的管理，物品的请领、保管、使用、核销等。
6.负责病区消毒隔离制度的落实。
7.认真填写护士长手册，按时检查各项护理工作质量。
8.以身作则，贯彻执行各项规章制度，杜绝差错事故，一旦发生差错事故要及时汇报，分析原因，吸取教训，对护士进行考勤，技术考核，提出晋职晋升奖惩的建议。
四、门诊护士长职责：
1.在护理部主任和门诊部主任的领导下负责门诊护理管理工作，督促、检查护理人员完成护理工作任务。
2.根据护理部和门诊部工作计划制定门诊部护理工作计划，组织实施，并定期总结汇报。
3.根据患者的需要合理调配和使用护理人员，做好与门诊医生的配合工作。
4.督促、检查护理人员执行各项规章制度和技术操作规程，确保护理安全和护理质量。
5.负责计划、组织候诊教育和门诊健康教育工作。
6.组织护理人员业务学习及技术训练，定期对护士进行考试、考核，完成护理人员培训计划。
7.负责督促、检查门诊就诊秩序及做好预检分诊工作。
8.加强护理质量管理，按照护理质量标准督促、检查和评估护理工作，重点评价护理工作满意度。
9.负责组织门诊部护理人员对护理不良事件迸行讨论、分析原因、提出鉴定意见及防范措施，并有记录。
10.根据病人需要，提供必要的便民服务。
11.密切与各科室、各部门的联系，加强沟通、协调与配合。
五、消毒供应室护士长职责：
1.在护理部主任的领导下，医院医疗器材的回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放等行政管理作和护理工作。
2.负责制定消毒供应室工作计划，并组织实施。
3.督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
4.定期检查高压蒸汽灭菌器、清洗机的效能，对消毒与灭菌的效果进行监测，发现异常立即上报检修。
5.对所属人员进行职业安全教育，正确使用医疗设备，确保生产安全及无菌物品的安全。
6.深入临床科室，了解所供应的无菌物品的使用情况，征求意见，为临床提供安全便利的无菌物品。
7.负责组织本科室护理人员对护理不良事件进行讨论、分析原因、提出鉴定意见及防范措施，并有记录。
8.组织和指导护理人员业务的学习及技术训练，完成护理人员培训计划。
9.加强与各科室、各部门的沟通、协调，征求科室意见，改进工作，为一线服务。
第二章护理人员工作职责
一、各层级人员任职资格及岗位职责
（一）N0级护士（培训阶段）
任职资格：
1、护理学专业，大专以上学历，已取得毕业证，未取得注册护士资格。
2、医院相应的岗前和岗位培训考试合格，工作未满一年的护士。
3、在上级护士指导下能胜任本岗工作职责。
岗位职责：
1、NO级护士在带教老师的监督指导下按分级护理要求，从事基础护理、非技术性操作。
（1）低技术性基础护理工作内容包括：
负责照顾病人的日常生活起居，例如协助病人进食、翻身、大小便等；；协助病人完成日常生理活动；例如给予病人物理降温，鼻饲等；及时将病人情况报告护士。
(2)设备和用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁，并进行终末非技术性护理工作内容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁，并进行终末毒；护送病人检查、治疗、转科等，协助办理出入院手续；归档病区的各类文书等。
2、NO级护士不得从事创伤性或侵入性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。
（二）N1级护士（成长阶段）
任职资格
1、取得护士执业资格并通过N1级护士能力考核的护理人员。
2、具备完成本岗位职责的能力。
3、掌握护理基础理论、各种护理操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见的护理问题。
4、掌握专科护理理论、技能，掌握配合各专科抢救的知识及技能。
5、对病情一定的观察能力和应急处理能力。
岗位职责
1、在护士长、责任组长的指导下，对分管病人实施各项护理工作。
2、执行基础、专科护理常规，护理技术操作规程及相关规章制度。
3、参与危重病人的抢救和各项护理工作并做好记录。
4、对病人、病人家属进行健康教育和康复指导。
5、参与护理查房、临床带教工作，指导助理护士完成相应的护理工作。
6、参与病区管理；为病人制定安全防护措施。
7、按时完成护士培训计划，完成本职称范围继续教育及院内在职培训。
（三）N2级护士（熟练阶段）
任职资格
1、获得护师职称并通过N2级护士能力考核的护理人员。
2、具备完成本岗位职责的能力。
3、掌握护理基础理论、各种护理操作规程及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。
4、对病情有一定的观察能力和应急处理能力。
岗位职责
1、参与科室护理工作小组的工作，并履行相应的职责。
2、负责分管病人的各项基础护理及专科护理工作，保证分管病人的护理质量。
3、负责病人的护理评估，护理计划的制定、修改、实施，护理效果评价和健康教育的落实情况；组织急危重病人抢救。
4、参与病房的管理工作，协助护士长做好科室持续质量控制。
5、承担实习或进修护士临床教学任务。
6、完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。
（四）N3级护士
职责资格
1、获得主管护师职称并通过N3级护士能力考核的护理人员。
2、具备完成本岗位职责的能力。
3、熟悉掌握基础护理、具有全面的专业理论知识及熟练的专科技能，专科护理及常用急救技术；能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。
4、对病情一定的观察能力和应急处理能力。
5、具有临床护理教学经验，承担病房的教学工作，具有护理科研能力。
6、具有护理管理能力，协助护士长做好病房管理。
岗位职责
1、参与急危重病人的抢救和各项护理工作并做好记录。
2、主持并组织、指导本院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理常规，制定并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。
3、参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，制定护理计划，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。
4、参加专科护理质控小组的工作，做好持续质量控制，对科室出现的不良事件进行分析，并提出防范措施。
5、参与临床教学，带教护生的临床实习。
6、负责分管病人的各项护理工作，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务，运用护理程序，对病人进行评估、制定计划、组织实施，并评估实施效果，保证分管患者护理质量，管理危重病人。
（五）N4级护士（专科护士阶段）
任职资格
1、获得副主任护师职称或获得省级以上专科护士培训证书的护理人员。
2、具备完成本岗位职责的能力。
3、具备管理危重病人的能力。
4、精通本学科专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导护士有效开展基础护理、专科护理的能力。
6、有组织、指导临床护理教学、科研的能力，是专科的学术带头人。
岗位职责
1、参加护理部组织的专科护理管理委员会，主管相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。
2、保证分管患者的护理质量，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务，指导和分管危重病人。
3、掌握本专科发展的前沿动态，组织、指导本专科领域的业务及技术工作。
4、组织制订本专科各项护理工作标准，护理质量持续改进等。
5、参加危重症病人病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划。
6、组织院内会诊，实施循证护理实践，解决疑难问题。
7、指导下级护士提高专业和技术水平。
8、协助护士长病房管理及护理质量持续改进。
9、承担护理教学及护理科研，每年撰写护理论文1篇以上，在省级以上级别刊物发表或交流；或主持QCC项目1项；或参与护理科研1项。
10、提供健康教育和咨询，有条件的开设专科护理门诊。
二、病区各级护理人员技术职称职责
（一）主任（副主任）护师职责:
1.在护理部主任，护士长的领导下，协助制定本病房及病区护理工作计划，参与护理管理。
2.了解国内前延护理发展动态，并根据本院具体条件引进新技术，提高护理质量，发展护理学科。
3.严格执行并督促、指导护理人员执行各项规章制度及技术操作规程，协助护士长做好护理质量管理工作。
4.检查指导病区急、重、疑难患者护理计划的实施、护理会诊及抢救危重患者的护理。
5.参加科主任查房、科内会诊、疑难病例、死亡病例的讨论。
6.参加并指导本科护理大查房、护理人员业务学习和技术训练，不断提高护理业务水平。
7.承担临床实习及进修人员的教学任务。
8.参与临床实习及进修人员的教学任务。参与护理科研，撰写护理论文。
9.协助护理部做好各级护理人员的业务考核工作。
10.参与本科护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。
11.根据患者需要，提供必要的便民服务。
12.为患者及家属提供护理咨询和健康教育，指导护理人员开展此项工作。
（二）主管护师职责：
1.在护士长的领导下，协助制定病房护理工作计划，参与护理管理。
2.指导护理人员执行各项规章制度及技术操作规程，协助护士长做好护理质量管理工作。
3.熟练掌握并指导护师（士）正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。
4.参加并指导病区危重患者的抢救及护理，协助解决护理疑难问题，参加指导急、重、疑难患者护理计划的制定和实施。
5.参加科主任查房、科内会诊、疑难病例、死亡病例及本病区护理不良事件的讨论。
6.承担临床实习及进修人员的教学任务。
7.为患者及家属提供护理咨询和健康教育，指导母乳喂养，并指导护师（士）开展此项工作。
（三）护师职责：
1.在护士长的领导下，协助制定病房护理工作计划，参与护理管理。
2.严格执行各项规章制度及技术操作规程。熟悉掌握并指导护士正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。
3.参加并指导病区危重患者的抢救及护理，参加急、危、疑难患者护理计划的制定、实施和评价。
4.参加科主任查房、科内会诊、疑难病例、死亡病例及本病区护理不良事件的讨论。
5.参与临床实习及进修人员的教学任务。
6.为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
（四）护士职责：
1.在护士长的领导下进行工作。
2.认真执行各项规章制度和护理技术操作流程，准确及时完成各项治疗护理工作，防止护理不良事件发生。
3.做好基础护理和患者的心理护理工作。
4.巡视患者，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时报告及处理，认真做好危重患者的抢救工作。
5.负责做好患者的入院介绍、健康教育、出院指导。
第二部分制度篇
第一章护理行政管理制度
一、护理部工作制度
1.有健全的管理体系，实行护理部、护士长、二级管理。
2.医院工作计划制定护理部年计划，认真组织落实，半年、年终有总结。
3.负责制定、修订护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量管理标准及各级护理人员岗位职责、考核标准等。
4.协助人事部门负责护理人员的聘任、调配、培训等有关事宜。负责对护理人员技术档案的登记与管理。
5.定期讨论护理质量、安全管理过程中存在的问题，并持续改进护理质量。
6.深入科室查房，协助临床一线解决实际问题，对重大抢救或突发事件进行现场组织及业务指导。
7.负责组织全院护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理职业道德教育以及继续教育工作。
8.全面实施以患者为中心的责任制整体护理，并定期组织护理质量检查。
9.根据工作需要定期召开会议。
二、护理质量与安全管理委员会工作制度
1.护理质量与安全管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量与安全管理职责。
2.医院护理质量与安全管理目标并加强监控，定期分析，提出整改措施，保证护理质量与安全管理持续改进。
3.制定护理质量与安全管理标准，定期进行护理质量与安全检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准。
4.指导各部门的质量与安全管理小组建立健全病区护理质量与安全管理，加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全及质量意识。
5.负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管。
6.讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出整改意见。
7.每月召开会议1次，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。
8.护理质量与安全管理委员会下设若干护理质量检查小组，负责专项护理质量与安全的督导
三、护理工作会议制度
（一）护士长例会
全院护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各科护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，对护理不良事件、护理缺陷分析和讨论；交流护理管理信息。
（二）护士大会
每年1次，由护理部主任主持，院领导及相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结护理工作、表彰先进、分析护理安全及质量、布置工作计划及目标、护理竞赛等。
（三）护士例会
每月一次，由护士长主持，病区全体护士参加，主要内容：传达护理部工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。
四、护理质量管理制度
（一）医院成立护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查、督导，专人负责全院护理质量控制。
（二）建立健全二级护理质控网络，二级质控由护理部、各科护士长组成，一级质控由护士长和护士组成。
（三）加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识及参与意识。
（四）不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。
（五）护士长对病区护理质量把关，掌握病区动态和危重患者情况。
（六）二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查实行全员参与、随时监控，护理部定期组织质量与安全分析会。
五、护理质量与安全检查反馈制度
（一）护理质量与安全管理委员会在分管院长、护理部主任直接领导下负责全院各护理单元的护理质量检查。
（二）护理质量与安全管理委员会对检查中发现的护理问题下发护理质量问题持续改进记录评价反馈单。
（三）护理部质量管理人员负责每次质量与安全检查结果的汇总。
（四）每月由护理部将本月质量与安全检查结果以书面形式反馈到护士长。
（五）对具有普遍性质或需要警示护士的问题每月应在护士长会上进行案例分析，提出整改措施。
六、护士长每月根据护理质量与安全检查中存在的问题进行整改并填写护理质量问题持续改进评价反馈单。
六、护士长夜查房制度
（一）全院夜查房由护理部主任、护士长等管理人员担任。
（二）护士长夜查房由护理部统一安排，遇有特殊情况需要调班时，应到护理部备案。
（三）夜间护理质控按夜班护士工作质量考评评分标准进行。
（四）护士长夜查房内容：
1.遇到重大抢救时进行协调和指导，协助护理部进行人力调配。
2.检查值班护士仪容仪表，在岗情况，了解岗位状态。
3.检查夜班护理工作落实和危重患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。
4.病区动态、交接班的形式与内容等。
七、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：
（一）收治甲类传染病或卫生厅行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。
（二）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、严重输液输血反应、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。
（三）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失、以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。
八、紧急状态下护理人力资源调配制度
为保证紧急情况下迅速调配护理人员到位，有效应对突发事件，确保护理工作高效、安全、有序的开展。特制定紧急护理人力资源调配规定。
1、凡遇到自然灾害、事故灾害、突发公共卫生事件、紧急医疗抢救等突发事件，值班护士须立即报告护士长，必要时启动《科室紧急护理人力资源调配规定》进行科内调配。
2、若科内调配仍不能满足工作需要时，护士长应立即报告护理部。
3、护理部接到报告后，快速评估突发事件情况，确定需调配应急护理人员数量、资质，调配机动护士库护理人员，同时通知相关科室护士长做好协调工作。
4、凡接到应急调配通知不能及时到岗或不服从调配者，根据情节轻重追究相应责任，情节严重者医院规章制度及相关法律法规处置。
5、各护理单元应根据护理部制定的“紧急护理人力资源调配规定”，制定本科室紧急护理人力资源调配规定，并对所有在岗护理人员进行培训。
九、护士分层管理制度
1.成立护士分层级管理领导小组，对层级护士进行管理、考核及培训。
2.根据护士的职称、学历、工作能力、技术水平、工作年限等将临床护士分为N0、N1、N2、N3、N4五个层级。
3.根据层级考核标准，科室每月对层级护士进行考核，护士分层级管理领导小组每年对符合晋级条件的护士予以考核认定，有以下情况者降级聘用：①医院年度考核为不合格；②工作能力达不到本级别要求。
4.护理人员层级结构合理，不同层级，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。
5.结合临床需要，制定不同层级护理人员培训计划。
第二章护理核心制度
一、护理质量管理制度
（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。
1.病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写于护士长手册上上报护理部。
2.护理部护理质量控制委员会，医院规模，成立相应专项质量控制组，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3.护理部每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，发现问题及时反馈。
4.对护理质量缺陷进行流程再造，提出修正措施，跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
5.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
6.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度
1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
2.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8.定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味
三、护理安全管理制度
1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理。
2.各级各类护理人员每年接受护理安全相关内容的教育及培训。
3.严格遵守劳动纪律，坚守岗位，节假日期间，护士长排班合理，巡查病房，责任护士工作落实到位。
4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，执行特殊治疗、检查前需履行告知程序。
5.每天进行安全评估，做好标识。对危重、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。
6.规范交接班流程，观察患者病情变化，及时记录。
7.规范管理各种护理用具、抢救仪器设备、药品、病历等。
8.做好护士职业防护，按规定处理医疗垃圾。
9.病房环境整洁，地面干燥，安全标识醒目。
四、抢救工作制度
1.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按规定配置，标识清楚。定位、定量放置、定人保管并处于备用状态。
2.护理人员必须熟悉掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。
3.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。
4.医师到达前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测患者生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时进行心肺复苏、止血等，为进一步抢救做准备。
5.护士长根据抢救需要及时调配人力。若遇特殊情况超出本病区范围或能力，报告护理部协调。
6.及时记录病情变化及抢救经过等，严格执行交接班制度。
7.执行口头医嘱前应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。
8.抢救结束后及时补充药品及器械。
五、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者一览表和床头卡上作统一标识，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
（一）特级护理
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。
5.保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理。
6.实施床旁交接班。
（二）一级护理
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，预防压疮，进行气道护理及管路护理等。
5.提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等。
5.提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.提供护理相关的健康指导。
六、交接班制度
1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2.每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到岗，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题，则由接班者负责。
3.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。
4.白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。
5.交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。
6.病房之间、危重患者、急诊患者的转科交接要规范，填写交接记录，并双方签名。
七、护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1.医师下达医嘱后，护士须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号及医嘱无误后分类打印各项治疗单及医嘱执行单。
2.每天查对医嘱两次，并记录；每班下班前对本班开立医嘱进行查看，确认本班医嘱已全部处理。暂未执行的医嘱，明确原因，做好交接班。
3.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。
4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核对准确无误后方可执行，并保留使用过的空安瓿，待医师补记医嘱后方可弃去。
5.护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。
（二）服药、注射、输液、处置查对制度
1.严格执行护理操作查对原则，“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。“八对”：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。“一注意”：注意用药后反应。
2.备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。
3.摆药后须经另一个人核对无误后方可执行。
4.易过敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。
5.毒、麻、限、剧药品使用前反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对并做好记录。
6.使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
7.给药或治疗时，让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用姓名、年龄、住院号或就诊卡等两种以上患者身份识别方式；如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
（三）、输血查对制度
1.采血时的查对：双人核对患者床号、姓名、年龄、性别、住院号、采血标签及真空管，如同时采集二名以上患者血样时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，逐一核对分别采集。
2.取血时的查对：取血与发血的双方必需共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型、交叉配血试验结果是否无凝集/溶血、血袋条形码、采血日期、血液有效期、血液的种类、血量、质量、血袋有无破损等，准
确无误后，双方共同签名后方可发血和取血。
3.输血前的查对：①由二名医务人员共同核对《交叉配血报告单》、《输血记录单》、《输血不良反应回报单》、《输血后血袋回收条》与医嘱上患者的信息、输血医嘱执行单相符；②查对《输血记录单》、《交叉配血报告单》与血袋上供血者血型（ABO和RH血型）、交叉配血试验结果是否无凝集/溶血、血袋条形码、采血日期、血液有效期、血液的种类、血量、质量、血袋有无破损等，核对无误后双人签字。
4.输血时的查对：输血时由两名医务人员携带输血医嘱执行单、交叉配血报告单、输血记录单共同到患者床边完成“三查十一对”：三查：查血液有效期、查血液质量（有无溶血或血凝块）、查输血装置是否完好；十一对：让病人陈述自己的姓名、年龄、血型，护士核对患者的姓名、性别、年龄、床号、科别、住院号、血型（ABO和RH血型）、血液类型、血袋号、成份码、血量。
5.输血完毕，填写输血后血袋回收条、输血不良反应回报单，返血库保存，输血记录单贴在病历中，血袋送回血库至少保存一天。
（一）饮食查对制度
1.护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者及家属。
2.特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。
3.禁食的患者护士要做好交接班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。
4.护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。
（五）、标本采集查对制度
1.标本采集者双人核对患者医嘱及检验条码单（或标本申请单）上的信息，准备并捆绑每位患者的试管。
2.采集标本前需逐一核对检验容器上的条码（或标本申请单）上的信息：床号、姓名、性别、标本类型、检验目的等与患者是否相符。
3.在核对过程中，如有任何疑问，都应再次确认，保证患者身份的准确无误，方可继续执行。
4.常规批量采集血标本时，严格遵守“一人一次”的原则。
5.采集后需再次核对检验容器上的信息与患者是否相符。
（六）供应室查对制度
1.去污区工作人员在清点污染器械和物品时必须2人核对使用科室、数量、型号及物品的完整性，并签名。清点腔镜器械时核对数量、型号及检查目镜的清晰度，镜面有无裂痕、刮痕，镜体是否光滑平整，有无受压凹陷。
2.检查包装区工作人员在包装器械时必须2人按照器械常规核对器械的种类、型号、数量，执行一人摆放，一人包装，并在标签上签名。
3.对高水平消毒物品的包装按照清单核对物品的数量、清洁度和完整性，并签名。
4.消毒员灭菌前查对所有待灭菌物品外包装的完整性、大小、重量、标签是否合格。灭菌程序结束后，查对灭菌包的外包装完整性、无湿包、化学监测合格。
5.无菌物品存放区工作人员每日上班核对当日灭菌包的外包装完整、化学监测合格，然后分类放置。发放前查对所有无菌物品外包装质量、有效期，杜绝过期包。
6.工作人员发放一次性无菌物品前，需检查物品外包装质量、灭菌日期、失效日期，确保包装的完整性。
7.无菌物品存放区工作人员发放无菌物品时与送物班人员2人按清单核对使用科室、无菌物品名称和数量。
8.下送工作人员到达科室后，与使用科室的护士核对使用科室、无菌物品名称和数量。
八、消毒隔离制度
1.医院感染管理的各项规章制度。
2.护士上班期间着装规范、整洁。在诊疗护理活动中严格执行手卫生规范。
3.应保持病房与诊室整洁。
病床应采用湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一巾。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。运送患者的车辆应做到随脏随擦，每天使用后擦拭消毒。感染患者使用后及时进行消毒。
5.建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所进行消毒。
6.进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。
7.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜（左进右出），过期重新灭菌，无菌包开启使用期限不超过24小时，有起止时间标识。吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得再使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。
8.体温计浸泡液、无菌敷料罐、氧气湿化瓶、吸引瓶、连接管；雾化器、呼吸治疗装置、呼吸机回路管等按要求更换消毒，如有明显污染，随时更换；可复用的物品用毕终末消毒或灭菌，干燥保存备用，有效期为7天。
9.垃圾应及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》要求。
10.治疗室、处置室、供应室等布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。
九、给药制度
1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
3.严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5.给药前先用两种以上方法核对病人信息，核对无误后，询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写护理不良事件上报登记表。
6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
十、患者健康教育制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识、急救常识等。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间，每月召开一次工休座谈会或举办健康教育讲座。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十一、护理不良事件报告与处理制度
（一）护理不良事件及安全隐患的报告原则
1.属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。
2.属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、非惩罚、自愿上报的原则。
（二）报告程序：护理缺陷、一般差错当事人24小时内向护长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向分管护理院长报告。
（三）发生严重差错或事故时，患者使用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。
（四）科室（病区）发生差错或事故时严格按照护理不良事件报告流程进行上报：
1、科室（病区）及时填写护理不良事件报告单上报护理部，护理部给科室提出处理意见。
2、各科室（病区）及时组织讨论，分析原因，确定其性质，提出整改措施并落实，上报护理部，护理部督导并反馈给科室，护士长落实整改和效果评价上报护理部。
3、护理部每季统计上报数据并进行原因分析及整改措施。
（五）患者有投诉并要求经济补偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。
（六）发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，医院有关管理规定处理。
十二、患者身份识别制度
1.护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据；核对患者姓名时应让患者或家属陈述患者姓名，同时再核对床头卡，使用腕带的患者同时核对腕带与床头卡，确保对正确的患者实施正确的操作。
2.手术患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿，均使用“腕带”作为操作前识别患者身份的重要标识。
3.使用腕带前向患者或家属做好宣教，使患者或家属认识使用腕带的目的及重要性。
4.填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用；若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
5.在病房、ICU之间转运交接患者时，除使用腕带作为识别患者身份的标识外，应严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本；患者转科由新护理单元确认更换腕带资料，床位资料可更改一次，若更改超过一次以上，请重新更换新的腕带。
6.手术患者于手术前一日开始使用腕带，术后麻醉清醒后停止使用。
7.手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕，手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好患者、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。
8.腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况佩戴于下肢；使用过程中，患者应佩戴舒适，松紧度适宜；注意观察局部皮肤完整无破损，血运良好。
第三章临床护理工作制度
一、急救药品、器材管理制度
1.抢救药品、器材做到“五固定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查）“二及时”（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准随意挪用。
2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。
3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后有序放置和使用。
4.各科室抢救车内的急救药品、器材按要求配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核，定出药物的种类、数量、规格、剂量及其它配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。
5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救时能及时使用。
6.设有药品、器材配备基数卡，做到卡物相符，班班交接。
7.封存的抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数卡清点药品、器材，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存及拟启封时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交接班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器材一次，有记录。
8.非封存的抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器材一次并做好交接班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，有记录，卡物相符。
二、护理文书书写制度
1.护理人员按照国家医疗机构《病历书写基本规范与管理规定》要求书写文件。
2.各种记录项目符合护理文件书写质量考核评分标准。
3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用外文缩写、简单扼要、版面清洁。
5.护理记录书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来字迹。
6.各种护理文件书写应在患者出院后在规定期限内与医疗病历送病案室归档。
三、药品器材管理制度
（一）药品管理：
1.病房内基数药品，只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。
2.应当指定专人管理，做好药品的领取、退药和管理工作。
3.口服药、注射药、外用药等分类放置，并有醒目标志。
4.各类药品按有效期先后顺序摆放和使用。名称相近、外观相似的药品，需在不同区域分别放置，避免混淆。
5.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用。即将过期的药品，做好标记，单独放置保证在有效期内使用，并做好记录。
6.药品使用后按医疗垃圾处理规定进行处理，严禁回收患者剩余口服药。
7.特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放，并加锁保管。
8.需要冷藏的药品要放在冰箱（2-8℃）保存，每日检查并记录冰箱温度。
9.毒麻药品管理
（1）储存：保险柜，不得与其它药品混放，密码、钥匙由两人分开保管。
（2）专人管理，每班清点交接登记，确保账物相符；
（3）毒麻药品凭专用处方和空安瓿领取。
（4）毒麻药品使用登记本，记录项目齐全，如有残余液时，必须有2人在场立即销毁，在使用记录本上如实作“残余液销毁”记录，并签名。
10.高危药品分类存放，并有醒目标志。
（二）器材管理：
1.各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。
2.科室指定专人做好器材管理，定期保养和维修，保持良好性能，急救器材定位放置，每日检查，定期消毒灭菌，保证随时急用。
3.医院有关规定办理。
4.健全各种设备使用流程、方法、注意事项。
5.借出器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。
6.凡因不负责任或违反操作规程损坏、丢失的器材，医院有关规定处理。
（三）医用冰箱管理制度
1.医用冰箱为病房保存药品及物品专用、严禁存放私人物品。
2.医用冰箱设专人管理，每天测试冰箱温度，并将测得温度登记在医用冰箱管理登记表上。
3.医用冰箱存放物品范围:需低温保存的物品、试剂、血标本、病理标本等，需冰冻保存的物品（如冰袋、用后血袋），严禁放置痰、尿、便等标本。
4.医用冰箱内药物、试剂、标本等物品应分类、分区域放置，且标识清晰、醒目。冰箱内放置的血标本、病理标本为防止倾倒污染其它物品，应放在加盖的容器内，做好交接班并及时送检。
5.冰箱内物品应设置基数，并记录在《基数药登记本》上，各班护士用药后应及时补充，每日清点检查物品，如发现有沉淀、变色，应立即停止使用及时报药剂科处理。
6.药品名称相近，外观相似，需在不同区域放置，避免混淆。高危物品应有红色“高危”字样标识警示。
（四）使用中的药品、低温保存要求：
1、药品或物品打开包装应注明开启时间及有效期(如胰岛素)。
2、已经配置的液体应注明药物名称、用途、配置时间及有效期。（如封针用稀肝素）
3、已经抽吸好的针剂，如需低温保存，应放置在铺好的无菌盘中，并注明患者床号、姓名、药名、剂量、抽吸时间及有效期，并做好交接班。
（五）每月对冰箱进行清洁、除霜。并登记在医用冰箱管理登记表上。
四、危重患者风险评估、安全护理制度
各病区根据专科特点制定危重患者风险评估、安全护理制度及防范措施，责任护士至少每班对危重患者进行评估、记录；护士长每天至少查看一次危重患者安全护理防范措施落实情况，检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并整改。
（一）危重患者评估内容
1.患者生命体征、生理状态。
2.患者自理能力和活动耐受力。
3.患者跌倒、坠床、管路、压疮等危险因素。
4.患者依从性和症状管理。
（二）安全护理措施
1.基础设施管理：危重患者床栏要完好，科室备有约束带。
2.烦躁的患者，除常规使用床栏外，必要时给予保护性约束。
3.加强护理安全教育，提高护士风险管理意识。
4.风险评估高危险的患者要履行告知义务。
5.危重患者的护理工作应由工作能力强、临床经验丰富的护理人员负责。
6.做好患者基础护理及专科护理工作，密切观察患者病情变化。
7.床头交接班，查看患者护理、治疗是否到位，需下一班完成的工作和注意事项一定要交代清楚。
8.危重患者外出检查或转科时，必须有医护人员护送，防止意外发生。
9.做好危重患者的各项生命指标监测和护理记录并签名。
五、危重病人安全管理措施
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。
2、落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速跟进患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。
8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病例进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
六、患者入院护理工作制度
1.患者持医师签发的住院通知单，在门诊护士或急诊护士的帮助下，到住院处办理入院登记手续（特殊情况可先入院，后办理入院手续）。
2.一般住院患者在护士帮助下，自行或由亲属送入病房，急诊或行动不便的由专人根据医嘱和病情用平车、轮椅护送到病房。
3.病房护士接到患者住院通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床，如为危重患者或急诊手术患者，应准备好抢救药械，并立即通知医师。
4.急、危、重症患者进入病区，病区护士立即接诊：一般住院患者进入病区3分钟内开始接诊。送诊与接诊护士按规范化护理服务要求进行交接，如有静脉用药，送、接诊护士需交接清楚。
5.责任护士或值班护士热情接待患者，并护送到指定床位，对患者进行入院评估，按要求做好相应记录，并根据医嘱和病情给予舒适的体位。
6.根据患者的病情、年龄及接受能力做好入院沟通和告知，对重症患者介绍内容要简要，待病情稳定时再做详细介绍。
7.通知医师接诊患者，必要时协助医师处理。危重患者应按医嘱安置在抢救室或监护病房，积极配合医师做紧急处理，并做好记录。
8.做好各种入院登记，根据医嘱实施治疗和护理。
9.根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
七、患者出院护理工作制度
1.责任护士根据医嘱、病情、康复程度等对患者进行出院指导，内容包括出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等。
2.确认患者出院医嘱并终止各项医嘱，整理出院病历送出院处结账，做好出院登记。
3.详细讲解办理出院手续和流程，征求患者或家属的意见和建议，以便改进工作。
4.患者出院时，责任护士或护士长将患者送至病区门口，向患者在住院期间对护理工作的支持、配合表示感谢，并真诚的祝福患者。
5.患者出院后，根据需要督促保洁员做好床单位的终末消毒处理。
6.患者出院后根据需要进行电话随访，内容包括：问候患者；询问出院后疾病恢复、服药、休息、等情况；提醒患者复诊的时间、注意事项等。
八、护患沟通、告知制度
1.护理人员在患者就诊、住院过程中，根据患者的病情及其病情发展的不同阶段，选择恰当的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。
2.对患者入院时的沟通：责任护士在接收患者入院时，应医院及科室概况、各项规章制度、入院须知、病房环境、应急通道、各种设施的应用、便民措施、管床医师、责任护士、病区护士长等，并安慰患者。
3.对患者住院期间的沟通：根据患者的病情，按照护理常规和操作规程，给予患者相应的健康指导；执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者讲解该项目的目的、必要性、程序及需要患者配合的注意事项。无论何种原因导致护理操作失败，操作者应礼貌地向患者表示歉意。
4.对出院患者的沟通：责任护士向患者或家属介绍患者出院后的注意事项、复诊时间，带管道的患者出院前，责任护士应教会患者或家属护理管道的方法。
5.定期召开工休座谈会，每月不少于一次，征求患者及家属的意见及建议，并记录，对存在问题分析、整改。
九、探视、陪护制度
1.护士应医院规定时间探视，传染病人原则上不得探视和陪护，病情需要陪护的，可设置相对固定的1-2人，防止交叉感染。
2.查房、诊疗时间，护士应提前告知陪护人员离开病房，如需了解病情，应待查房或诊疗结束后再向医护人员了解。
3.探视和医院有关规定，听从医护人员的指导，不能擅自翻阅病历和其他医疗记录，不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得擅自将患者带出院。
4.探视或陪护人员要保持病房的整洁、安静，不准在病区内吸烟，要爱护公物，节约水电，如损坏公物，须按规定赔偿。
5.患者入院24小时内，护士告知患者或家属以上内容。
第四章护理安全制度
一、患者跌倒／坠床防范管理与报告制度
（一）患者跌倒／坠床防范要求
1.加强护理人员对高危患者跌倒／坠床评估能力及预防措施的培训。
2.对所有住院患者进行跌倒／坠床风险评估，对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者，主动告知跌倒／坠床的危险性，采取适当措施，如床头警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、上床栏等，防止跌倒／坠床等意外发生。
3.责任护士每天根据患者的病情及用药情况评估患者，属高风险者，在患者床头标示及护理记录中记录。不属于高风险患者，当患者发生病情变化时，给予再评估并将风险告知患者/家属。
4.按照患者护理级别，定时巡视患者，教会患者使用合适的助行器具。
5.必要时采取保护性约束措施，防止患者坠床。
（二）患者跌倒/坠床报告
1.一旦发生跌倒、坠床，严格执行患者发生跌倒、坠床的应急预案及处理程序，上报护理不良事件。
2.在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。
3.病区护士长须在24h内电话上报护理部，一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施，填写《护理不良事件报告表》上交护理部。
（三）设备／用物安全管理
1.定期检查床、轮椅是否完好，如有损坏及时与后勤部门联系维修。
2.呼叫器使用正常，放于患者易取位置。
（四）环境安全管理
1.保证室内光线充足，每日检查病房灯、厕所灯是否正常，如有故障，及时与总务科联系维修。
2.及时清理病区内有潜在危险的障碍物。
3.地面无积水，必要时放置防滑标识。
二、管道脱落防范管理制度
1.将患者管道脱落防范管理纳入护理风险管理范畴，提高防范意识。
2.各种管道应要妥善固定，责任护士每天评估和检查患者各种管道是否固定稳妥，必要时为患者实施保护性约束。
3.向患者及家属说明使用各种管道目的及注意事项。
4.各种管道标识清楚，定期更换，责任护士应按要求巡视患者，做好交接班。
5.认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。
三、压疮风险评估与报告制度
（一）风险评估
1.重点评估人群：长期卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不良等患者。
（二）评估工具：Braden量表。
（三）评估频率：入院后2小时内（抢救情况例外）由责任护士进行风险评估和记录。总分≤9分为极度危险，需每日评估，总分10-12分者为高度危险，需隔日评估1次，13-14分者为中度危险，需每周评估2次，15-18分者为低度危险，应每周评估1次，病情变化随时评估，病情好转，评分显示无危险，可终止评分。
（四）报告要求
总分≤18分，报告病区护士长，护士长复评核实；≤12分可填写难免压疮申请报告表，并于24内报告科护士长，核实后，报告护理部复评、督查，同意备案者，要求科护士长每周督查1次，护理部每2周督查1次；如有新发压疮，科护士长24小时内报告护理部。
四、难免压疮管理制度
护理人员虽对患者实施大量护理工作，但由于病情所致，仍可能发生压疮的患者，实行难免压疮申报制度，推行无惩罚上报。
难免压疮上报，科室先自评，对Braden量表≤12分的病人，填写不可避免压疮上报表，并且做好记录。
1.申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
2.申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例（填写难免压疮申报表），护理部到病区核实，批准后登记在册。
3.跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊，制订预防措施，护理部每周至少1次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
4.难免压疮的护理及质控措施
护士长根据患者具体情况组织护理人员实施防压疮护理，采用可行的减压措施，以及遵照会诊小组的意见进行护理，最大程度地预防压疮的发生。
建立严格的交接班制度，做到天天查，班班查，建立翻身卡，责任到人，加强各班人员责任心。
五、压疮诊疗及护理规范
枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及足趾、耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝、面颊、肩部、坐骨结节等位置。
1.瘀血红润期：也称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛，解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2.炎性浸润期：又称Ⅱ度压疮，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。
3.溃疡期：又称Ⅲ度压疮，根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
1.Ⅰ度压疮：护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进展。主要措施为增加翻身次数，避免局部过度受压。定期为患者温水擦浴，，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，或应用气垫床，减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。大小便失禁者，加强皮肤护理。可用湿热敷、频谱治疗仪等方法促进局部血液循环。
2.Ⅱ度压疮：护理重点在于保护创面，预防感染。小水疱可加盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水疱自行吸收。大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水疱内渗液抽出，然后涂以消毒液，再用无菌纱布覆盖。水疱已经破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围皮肤后，用无菌敷料包扎，配合频谱治疗仪治疗加速创面愈合。
3.Ⅲ度压疮：护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。
（1）清洁伤口：可用无菌生理盐水清洗伤口，也可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清洁伤口时动作要轻柔，避免损伤新生肉芽组织。
（2）换药和包扎：在创面上覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，再用无菌敷料包扎。包扎的主要原则是保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。
护士应帮助患者和家属了解压疮预防的重要性，教给他们关于压疮的基本知识，使其能够检查易发部位的皮肤状况并做出正确判断，能够利用简便可行的方法减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体的活动。
六、保护性约束制度
（一）保护性约束使用指征：
1.谵妄、昏迷、躁动等意识不清的患者;
2.特殊治疗期间的临时限制；
3.精神障碍患者；
4.使用机械通气等；
5.全麻手术患者。
（二）对患者实施保护性约束时，向患者和∕或家属告知保护性约束的必要性，并根据约束部位选择恰当的约束带。
（三）使用保护性约束注意事项
1.认真对患者进行评估；使用约束后做好交接班。
2.为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。
3.使用约束时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。
4.定期检查约束部位血液循环情况，防止不必要的损伤。
七、高危药品安全管理制度
1.在护理部的领导下，将高危药品的安全管理纳入二级质控范围，定期检查、严格把好质量关。
2.各病区的高危药品设专人管理，每月清点一次。
3.高危药品分类单独存放，并有醒目标识，新领用高危药品时应及时标识，补充药品时，应查对药品、剂量、期限和剂型等。
4.定期检查药品，防治积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、安瓿裂痕、标签模糊或有涂改者，不得使用。
5.严密观察药物疗效不良反应，遇特殊情况及时汇报医师，给予相应处理并记录。
八、重点环节护理管理制度
（一）重点环节包括以下内容：
1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。
2、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4、重点员工：新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。
（二）医院各项医疗（护理）核心制度、护理操作规程及岗位职责。
（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。
（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。
（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。
九、护理人员职业防护制度
（一）锐器伤和皮肤粘膜暴露防护
为了防止护理人员职业暴露发生，护理人员在进行诊疗操作过程当中应遵守标准预防的原则。医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取的防护措施：
1.护理人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，要严格遵守标准预防原则和操作规程，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到护理人员的面部时，除戴手套外，还应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染护理人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.护理人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4.护理人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片、金属瓶盖等锐器刺伤或者划伤。
5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的容器，以防刺伤；禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6.被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进行清洁、消毒或灭菌。
7.正确处理医疗废物。
（二）紧急处理措施
1.皮肤针刺伤或切割伤：应立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。用75%酒精或者0.5%碘伏消毒伤口；如伤口较大较深，可包扎伤口。
2.皮肤污染：用肥皂和流动水冲洗污染部位，并用适当的消毒液浸泡，如75%酒精或0.5%碘伏等。
3.粘膜污染：用大量生理盐水彻底冲洗污染部位。
4.衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。
5.发生职业损伤时，应立即报告科室负责人，由科室报告主管部门（医师报医务部，护士报护理部），记录事故情况，感控科进行个案调查并指导预防用药和血清学的动态检测程序。
6.污染物泼溅：发生小范围污染物泼溅事故时，应立即进行消毒处理；发生大范围污染物泼溅事故时，应立医院感染管理科到达事故现场查清情况，确定消毒的程序。
十、保护患者隐私制度
（一）患者的隐私保护范畴
1.患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。
（二）病人隐私权保护管理制度
1.医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。
2.患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。
3.不得将患者隐私作为茶余饭后的谈资。
4.不得泄漏患者的隐私。
5.未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。
6.未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。
7.男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。
8.凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，医院工作和秩序的情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。
（三）病人在门急诊及住院期间的隐私保护流程
1.门诊医师在对患者隐私部位进行检查时，必须用屏风遮挡或关门遮拦。
2.对住院病人进行体格检查，尤其对隐私部位进行检查时，要尊重病人意愿决定是否请其家属离开。
3.对住院病人实施诊疗操作，涉及隐私保护的，操作前请无关人员先离开房间，在操作时最好拉上床边护帘，必要时到专门的房间进行诊疗操作。
4.在进行体检检查、诊疗操作或手术时，医务人员之间的交流要注意患者的隐私保护。
5.抢救病人时，要尽量体现对患者的隐私保护。
十五、医保科工作管理制度
一、根据上级相关部门的政策法律法规要求，制定我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按最新政策要求，随时调整相关规定。
二、在上级主管部门的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
三、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险制度及各项政策的执行情况，并协调财务、医务等各部门有关工作。
四、认真核对身份证件，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急、危、重症先入院的，在48小时内补办相关住院手续。
五、严格审批转诊制度：把好医保病人的转诊转院关，转诊转院病人一定要科主任签字，主管院长审批后方可转出。
六、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象，禁止挂床住院。
七、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
八、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
九、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作。
十、医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理、定期检查相关政策的落实和执行情况。
十一、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
十二、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通常运行。
十三、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定的医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十四、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。
十六、感染办管理制度
一、安全注射
安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的医疗废物不对环境和他人造成危害。为减少我院医务人员职业暴露事件的发生，保障患者安全和医务人员职业安全，按照世界卫生组织关于安全注射的规范要求，结合我院工作实际他制订安全注射措施：
1、加强对在岗人员安全注射及标准预防知识的培训，提高医务人员的责任心和安全注射意识；
2、工作人员认真遵守各项无菌技术操作规程；
（1）注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
（2）疑似有有污染的药品不可以使用。
（3）消毒剂在有效期内规范使用。
（4）一次性使用无菌注射器及其针头做到“一人一针一管一用”。
（5）皮肤消毒后完全待干后再进行注射。
（6）使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
（7）注射操作前后应严格进行手卫生。
（8）皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
（9）必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
3、严格遵守标准预防防护措施，避免造成锐器伤发生；
（1）禁止双手回套针帽，必须采用时应用单手套帽技术、夹子或专门的戴帽装置进行操作。
（2）禁止用分离注射器针头或徒手毁坏用过的注射器。
（3）接触血液、体液、分泌物时，必须戴手套。
（4）应使用消毒盘传递锐利器械、禁止手持锐器随意走动及将锐器随手进行传递。
（5）进行侵袭性治疗、护理操作时，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（6）发生针刺伤后应立即挤出针扎处的血液，并用消毒碘或者肥皂及清水冲洗皮肤伤口，粘膜则以清水冲洗后及时上报。
4、规范处置医疗废物，避免因医疗废物处置不当对环境及工作人员造成伤害。
（1）锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
（2）锐器使用后应立即放入防漏、耐刺、密封的锐器盒内。
（3）正确使用锐器盒，避免装量过满造成针刺伤。
（4）锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
二、传染病报告制度
（一）传染病病例转诊制度
1、医院实行传染病预检、分诊制度，对来我院病人中传染病病人，医生传染病病人引导到指定传染病诊室就诊。
2、初诊为传染病病人或疑似传染病病人时，如我院不具备救治能力的，应及时报告医务科、感染办，同医院转诊，转诊同时将病人及病历复医院就诊
3、发现甲类传染病，按甲类管理的乙类传染病或其他重大烈性传染病病人应立即先行隔离，再转诊。
4、对合并患有传染病的危重病人，应当立即就地隔离抢救治疗待病情稳定后再转诊治疗。
5、对合并肺结核病人，结核性胸膜炎的病人，转入我院结核疗区归口治疗。
6、危重的传染病病人如使用我院的救护车护送，医务人员、救护车司机要做好自身的防护，运送车辆在转运结束后应做好终末消毒工作。
7、被病原体污染的场所、医院消毒隔离制度处置，病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物处置，医疗垃圾视污染情况进行无害化处置后放入双层黄色医疗垃圾袋。
（二）传染病档案管理制度
为了进一步提高传染病疫情报告的管理水平，规范疫情报告工作流程，严格传染病疫情报告各项资料档案的规范管理，依据传染病防治法的有关规定，制定本院《传染病疫情资料档案管理制度》如下。
1、预防保健科，要落实专、兼职人员负责传染病疫情资料档案的管理工作。
2、严格执行资料档案收集、整理、保管、保密等有关规定，传染病疫情资料要存放于专用资料柜内，并加锁保管，确保资料档案完整、系统和安全。
3、管理人员要加强传染病防治及档案管理的知识学习，熟练掌握计算机电子资料管理和纸质资料管理的各项技能，定期整理各项资料档案，严格执行传染病防治法的有关规定，不得遗失、泄露相关的资料及内容，一旦发现，要严肃依法处理。
4、各种资料分类装订，分档存放，传染病报告卡收集装订成册，《传染病报告卡》的传染病疫情登记薄归类整理，按有关规定保存，保存期限3年，网络直报的疫情信息和相关资料要定期导出，制成电子文档双重备份保存，具有流行病学重要意义的原始资料、传染病年报表、月年疫情动态分析、自查原始资料、疫情管理文件等要永久保存。
5、加强保密工作，疫情信息查询、使用实行审批登记制。其他科室若需要使用相关疫情信息，必须经分管院长签字同意，按规定登记后方可由疫情管理人员提供数据。外单位若需要，查询数据，须经卫生主管部门同意，按程序登记审批。
6、加强资料管理的“七防”工作，做好防盗、防火、防水、防潮、防尘、防虫、防霉等工作。
（三）传染病病房的消毒隔离制度
医院工作人员要着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、宿舍等。接触传染病病人要带口罩。
1、空气消毒：治疗室每日空气消毒一次，特殊情况随时消毒。
2、各种表面消毒：
3、地面和前面：无明显污渍的地面用自来水湿式拖1—2次/日。被病菌污染的地面和墙面用浓度为mg/L的含氯消毒剂喷洒表面，充分作用约5分钟后清理干净；被肝炎病毒污染的地面和墙面用浓度为mg/L的含氯消毒剂喷洒表面充分作用约5分钟后清理干净；被结核病人污染的地面和墙面用浓度为0.2%过氧乙酸表面充分作用约5分钟后清理干净；被烈性传染病病原污染后的地面和墙面用---mg/L的含氯消毒液作用30分钟后清理干净。
4、桌子、椅子、凳子、床头柜：无污染时以清洁抹布擦洗1次/日。被病原菌、肝炎病毒、结核杆菌污染时按污染地面消毒方法处理。
5、病历夹、门把手、水龙头门窗、洗手池、卫生间、便池：每天用清洁谁擦抹刷洗处理，保持清洁。
6、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被污染时立即更换，床垫、枕芯、毛毯、棉袄在病人出院、转院、死亡后用照射强度不低于70um/平方厘米的紫外线灯照射至少30分钟。照射时用屏风隔离以免伤害同室病人，也可用床单臭氧消毒器消毒。
为特殊传染病人检查、治疗、护理前，要带手套，每接触一个病人要更换一副手套。操作结束后按规定程序脱下手套，流水洗手。
1、经血传播的病原体污染器具的消毒灭菌：先以用---mg/L的含氯消毒剂侵泡30—45分钟，清洗晾干。耐高温的进行高压灭菌，不耐高温的再次侵泡在---mg/L的消毒剂中30---45分钟，清洗干燥密闭保存备用。
2、消毒用碘酊、碘伏及酒精注明浓度，酒精每天更换，碘伏碘酒使用时间不超过3天，瓶子加盖，并每周灭菌两次。
3、严格按照《传染病防治法》的要求，发现霍乱等甲类、乙类传染病及时网络报告，并转传染病隔离病房治疗。
4、对密切接触者医学观察五天，医学观察期间进行粪便检查，每日一次，连续阴性后，可解除医学观察。
(四)传染病法律法规培训制度
1、疫情管理人员、网络直报人员和有关科室领导要参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。
2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。
3、新入院的医生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后方可上岗。
4、培训内容主要包括传染病防治法、突发公共卫生管理条例、传染病监测信息工作指南和传染病诊断标准等。
5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经过考试合格后方可上岗。
6、拒绝参加培训者按有关制度处理。
（五）传染病疫情报告、自查的奖惩制度
为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障医务人员身体健康，促进我院传染病疫情报告的管理，特制订本制度。
1、我院实行传染病首诊负责制，任何个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当按照法定传染病的法定时限向我院感染办报告，传染病报告卡逐项详细、准确填写，字迹工整，易于辨认。
2、法定传染病包括：
（1）法定报告传染病，分甲、乙、丙三类，共39种。
①甲类传染病：鼠疫、霍乱，共2种。
②乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感，共26种。
③丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病，共11种。
④国家卫生计生委决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病和需要开展应急监测的其他传染病。包括新发、境外输入的传染病，如人感染猪链球菌、发热伴血小板减少综合征、AFP、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、寨卡病毒病等。
（2）其他传染病
省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。
（3）不明原因肺炎和不明原因死亡等特定目的监测的疾病。
3、、诊断与分类
责任报告人应按照传染病诊断标准（卫生计生行业标准）及时对传染病病人或疑似病人作出诊断。根据不同传染病诊断分类，分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例和病原携带者四类。其中，需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎以及国家卫生计生委规定的其他传染病。
4、疫情专职人员每天对传染病报告卡进行收取网报，同时审查报告卡质量、重卡以及报告卡的及时性。每月定期查对检验科登记、门诊及住院病人登记，考评传染病漏报情况以及报告的准确性。发现漏报或已报传染病诊断发生改变的，要求责任医生立即补报或订正报告，对全年度传染病疫情报告管理先进科室给予元年终奖励，科主任元奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终元的奖励。
（六）传染病疫情报告制度
为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。
1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。
2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。
3、报告病种
(1)、法定报告传染病，分甲、乙、丙三类，共39种。
①甲类传染病：鼠疫、霍乱，共2种。
②乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感，共26种。
③丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病，共11种。
④国家卫生计生委决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病和需要开展应急监测的其他传染病。包括新发、境外输入的传染病，如人感染猪链球菌、发热伴血小板减少综合征、AFP、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、寨卡病毒病等。
（2）其他传染病
省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。
（3）不明原因肺炎和不明原因死亡等特定目的监测的疾病。
4、诊断与分类
责任报告人应按照传染病诊断标准（卫生计生行业标准）及时对传染病病人或疑似病人作出诊断。根据不同传染病诊断分类，分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例和病原携带者四类。其中，需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎以及国家卫生计生委规定的其他传染病。
5、由感染办负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查看工作并定期进行疫情资料的分析。
6、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病控制中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，也应及时报告。对其他乙类、丙类传染病病人、疑似传染病病人和病原携带者在诊断后，就于24小时内进行网络直报。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病爆发疫情按规定要求报告。
7、医院各个门诊分别建立传染病门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。
8、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。
9、传染病报告卡的填写应内容完整、准确、规范，字迹清楚。
10、任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人瞒报、谎报疫情。
(七)传染病报告自查制度
为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报、迟报现象的发生，制定本制定。
1、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应在法定传染病报告时间内及时，规范填写“传染病报告卡”。
2、责任报告人发现甲类传染病和按照甲类传染病管理的传染病时要立即电话报告感染办，感染办核实后立即电话报告疾控中心。
3、感染办疫情管理人员必须根据规范要求每日两次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并做好收卡登记，对发现的问题及时反馈，责令改正。
4、疫情管理人员应定期开展传染病自查（自查内容包括门诊日志、检验科登记、出入院登记等记录的登记情况，传染病报告情况等）以杜绝传染病漏报、迟报。并书写完整的自查记录。
5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记、汇总。并定期报告领导小组，根据规定给予处罚。
6、院领导小组组织院内传染病报告自查工作，要求检查和督导每月一次，并将检查结果报主管院长，进行全院通报。
7、院领导根据各科室传染病报告卡迟报、漏报、以及网络直报中存在的问题，按传染病管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。
（八）传染病的预检分诊制度
1、设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。
2、大厅预检分诊人员做好预检分诊工作，对发烧患者给予体温计测温，体温在37.5°C以上伴流感样症状，且来自疫区或者与疫区人有接触的患者做好登记（记录到分钟）陪同到发热门诊，与发热门诊分诊人员进行交接，体温37.5度以上伴有流感样症状的患者，询问无疫区接触史者，分诊到普通门诊就诊。
3、分诊处人员注意询问病人有关的流行病学史、职业、结合主诉、病史、症状和体征等对来就诊的病人进行再次预检分诊，将病人分诊到相应的诊室就诊。
4、从事预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理的法律、法规和有关规定认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
5、根据传染病流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作，初步排除特定传染病后，在到相应的普通科室就诊。
6、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
7、分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。
预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
三、死因方面制度
（一）死因网络报告工作领导小组
组长：李祝华
副组长：闻天舒、崔淑云
组员：张则波、熬晓红、王欢、葛洪成
工作人员：赵妍
(二)死亡登记报告的管理制度
医院死亡报告和死因监测统计工作的管理，提高死因报告工作质量，同时，为及时准确地发现诊断不明死亡病例，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，特制度本制度。
1、所有执行职务的医务人员均为死因信息责任报告人。
2、医院发生的死亡个案（医院时已经死亡的、院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中患者死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填报《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
3、在家中或其他场所死亡者，又所在地的村医根据死者生前的病史、体征或医学诊断，对其死因进行推断、填写《死亡医学证明书》报至乡镇卫生院。
4、医院死因监测管理人员收到《死亡医学证明书》后应逐项认真审核，如发现错项、漏项、逻辑错误等问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，医院有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史。
5、对院内死亡病例网络直报人员在开具《死亡医学证明书》后7天内完成网络直报工作（县级医疗机构要确定根本死因并进行死因编码）。
6、医院死因监测人员要做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病控制机构开展相关调查工作。
7、医院要定期检查各科室死亡报告情况，并对预报感染办网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
（三）死因报告自查奖惩制度
为加强死因报告的管理，提高报告质量，及时提供准确的信息，依据国家相关的法律、法规及规定，制定本制度。
1、执行职务的人员为责任报告人。
2、死因报告的时限：
本院医务人员对所管理的院内死亡的病例应于5个工作日内报感染办。
3、填写《居民死亡原因医学证明书》的要求：
内容填写必须真实、完整、准确、工整。
4、医院感染办每季度1次对本院各个重点科室给予检查。对瞒报、谎报、缓报及报告质量差的将予以处罚。
5、为了杜绝漏报、迟报现象，同时保障报告质量，特制定一下奖惩措施：
（1）对漏报的直接责任人处以50元/例罚款。
（2）对迟报的直接责任人处以30元/例罚款。
（3）对报告质量差的直接责任人处以20元/例罚款。
（4）所处罚的金额，将给予及时、准确、完整、质优报告者，以资奖励。
（四）年死因监测工作计划
死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。准确、可靠的人群死亡信息对制定我国的人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点具有非常重要的意义。为加强死因监测工作的开展，认真贯彻执行《吉林省全人群死因监测工作方案（试行）》，特制定死因监测工作计划。
一、目的
通过收集、利用我院住院患者相关基本资料，进行综合分析，研究我院的住院患者相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据；对制定我国的人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点提供依据。
二、主要指标
1、及时对死因监测系统进行审核。
2、分析年度死因监测、慢病监测数据并撰写年度报告。
3、每年对门诊和疗区的临床医护人员培训1次
三、检查评估
我院感染办的工作人员应以求真务实的工作作风，认真制定工作方案。按照《全国死因登记信息网络报告工作规范》，结合方案要求，提高业务素质，并要按照上级要求，结合绩效考核标准，门诊和疗区的工作进行定期指导和督导检查、评比。
四、积极探索适合我院死因监测工作模式
通过死因信息监测工作，专业技术人员业务技术水准不断提高。但还存在工作经验不足等缺点。我们要与时俱进，积极探索适合我院开展死因监测的工作新思路，不断总结经验教训。为全市开展死因信息监测工作打好基础。
(五)死因监测工作管理例会制度
1、组织本院医务人员，每季度召开一次死因监测工作会议，主要内容为死亡信息的收集、报告等。
2、重视死因监测工作，每季度组织召开死亡报告讨论会，对存在的问题要尽快解决，使《死亡医学证明书》的填写得到不断的完善。
3、我院感染办的工作人员参加疾控中心的死因监测工作会议，了解我们工作中存在的问题并争取疾控的技术指导。
四、消毒隔离制度
（一）超声诊断检查科消毒管理制度
1、工作人员上班要穿工作服、戴工作帽、口罩。
2、超声诊断科环境消毒工作:每日有效氯清洁一次，地面有污物时随时清洁，每天紫外线照射一次，每次40分钟。
3、机房内机器台面每日擦拭一次，每次做肝功能异常的病人，操作结束后，仪器探头、诊断床及所属物品均用有效氯mg/L擦拭，患者检查部位皮肤用消毒碘消毒后检查。
（二）处置室消毒隔离制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；设流动洗手设备，室内严禁闲杂人员入内，以减少污染机会。
2、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，每日通风换气，紫外线照射每日两次，每次40分钟。
3、无菌物品专柜存放，标志明确，先启后用，定期检查有效期，有效期≤7天。
4、医护人员进入室内，应衣帽整齐，操作时戴口罩，各种操作前后应洗手，必要时消毒手，严格执行无菌技术操作规程；保持治疗台面清洁。
5、无菌物品必须一人一用一灭菌。
6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
7、消毒点、酒精应密闭保持并有明显标识，消毒液每日更换，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开，应注明时间，使用时间不超过24小时，提倡使用小包装。
8、镊子、持物钳实行干缸保存，使用时注明时间并每4小时更换一次。
（三）无菌技术操作制度
1、进行无菌技术操作前要评估环境，半小时前停止进行尘埃飞扬的活动，尽量减少人员的流动。
2、医务人员无菌操作前应衣帽整洁，戴口罩、洗手、备齐手消毒剂。必要时戴手套。操作时不可跨越无菌区，疑似无菌物品污染时应立即更换。
3、穿无菌衣后，手臂必须保持在自己的腰部，（或台面以上），不得面对无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、无菌操作时，严格执行操作规程，牢记无菌观念，明确无菌区和非无菌区。
5、无菌物品必须按照灭菌的先后顺序放在无菌柜内，无菌物品应标明物品名称及灭菌日期。
6、干式存放的无菌持物钳应注明开启时间，使用时间不得超过4小时。各类无菌物品使用后应注明开启时间，24小时更换。
7、无菌液体开启后24小时内使用，注射液体配药后应在2小时内用完，并注明配药时间责任人签名。
8、无菌物品在有效期内使用，取用无菌物品时必须用持物钳或者持物镊。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
9、取无菌容器时，应用手托起底部，不可触及容器口边缘及内面，打开无菌物品时应标明开包时间，超过24小时应重新灭菌。
10、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊性感染的程序操作，被污染的组织器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在床上、地上、桌上。
（四）终末消毒制度及措施
传染病病人出院、转院、死亡后由主班护士负责终末消毒。
1、被服类：
（1）大床单、被套、枕套、衣服
用---mg/L含氯消毒剂浸泡30—60分钟或用床单位消毒机消毒后再送洗衣房常规洗涤，或装于双层塑料袋内分层封扎，外贴传染性布类字样，袋口及外表喷洒消毒液，然后交洗衣房消毒后常规清洗。
（2）枕芯、棉絮、床垫：
①日光暴晒6小时以上。
②紫外线照射每面1小时。
③床单位消毒机消毒。
④用---mg/L含氯消毒剂擦拭消毒或喷洒消毒床垫。
2、地面：用含氯---mg/L消毒剂拖地。
3、物体表面：
病房内桌子、椅子、床头柜、门把手、电话、床、便池、输液架、水龙头、冰箱及拉手等物表用---mg/L含氯消毒剂擦拭。
4、空气：
开窗通风1小时或者紫外线或消毒机消毒1小时，或者过氧乙酸熏蒸消毒：用15%过氧乙酸7mL/m3加热蒸发相对湿度60%--80%、室温熏蒸2小时
5、诊疗物品按规定处理
（1）、病人餐具：尽量用一次性的，用后全部变成医疗废物焚烧。
（2）、垃圾：
病人产生的垃圾按照医疗垃圾置于专用容器内双层黄色的塑料袋包装用---mg/L含氯消毒剂喷洒后分层封扎，外贴感染性垃圾字样，袋口和外表面再一次喷洒消毒液，然后送入医疗垃圾暂存处专用周转箱内。
6、患者的呕吐物、分泌物、排泄物：
(1)、用漂白粉1：4的比例（1份漂白粉4份污物）搅拌消毒，放置2医院医疗污水处理系统
(2)、用有效氯按1：12的比例（1分有效氯12份污物）搅拌放置2医院的医疗污水处理系统。
(3)、将污物直接放入含氯1---2mg/L消毒剂中，混合1小时，医院污水处理系统。
7、拖布、抹布、桶等清洗用具专用，用后消毒处理，使用含氯消毒剂---mg/L浸泡30---60分钟，清水清洗晾干备用。
8、痰盂、脸盆：
用---mg/L的含氯消毒剂浸泡30---60分钟，清水清洗晾干备用。
(五)一次性使用无菌医疗器械管理制度
本制度所称一次性使用无菌医疗器械器材，是指无菌、无热源、经检验合格的，在有效期内一次性直接使用的三类医疗器械、器材。
一、科室需要使用或试用一次性无菌医疗器械时，必须向向设备科提出使用申请并备案。
二、未经批准严禁擅自使用或试用一次性无菌医疗器械器材。
三、严格按产品保管说明对一次性无菌医疗器械器材进行保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距离地面高于20厘米，距离天花板大于50厘米，距离墙壁大于5厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品使用。
四、严格按产品使用说明使用一次性无菌医疗器械器材，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
五、使用前应检查小包装，不得使用小包装已破损、标识不清、不洁净、过期或已淘汰的一次性无菌医疗器械器材。
六、对使用过的一次性无菌医疗器械器材，必须按《医疗废物管理规定》毁损处理，禁止重复使用和回流市场。
七、发现不合格一次性无菌医疗器械器材或质量可疑产品时，应立即停止使用、封存，医院感染办。
八、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检。按规定详细记录，医院感染办、药剂科.
九、使用一次性无菌医疗器械器材发生严重不良反应事件时，应及时报告设备科和医务科。
(六)医院消毒隔离制度
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。
4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。
6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。
7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。
8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
(七)采血室管理制度
1、严格执行无菌管理制度,进入采血室必须穿工作服,戴口罩及工作帽,非采血室人员不得进入。
2、经常保持室内清洁、整齐，物表每日用mg/l有效氯擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭;地面每日用mg/l有效氯浸擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭，每日紫外线照射消毒2次(40-60分钟)并进行登记。
3、无菌区与有菌区要严格分开，有菌无菌物品要标志醒目分开放置。
4、严格遵守无菌操作,按静脉采血操作规程操作，做到三查八对、采血时执行一人一针、一管、一巾、一止血带，防止交叉感染。
5、核对好医嘱，打码粘贴到采血管上，在进行采血，以免出现差错。
6、采血室各种器械药品消耗品要专人负责保管，不准外借，定期清点，做好登记，及时更换和补充。
7、医用垃圾和生活垃圾分别用不同颜色垃圾袋内密封。采血针等放入锐器盒里、每二日交由护理员统一处理，并做好交接记录。
（八）供应室管理制度
1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。
2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。
3、根据各科室需要，发放一定基数的消毒物品，按时赴门诊和临床科室下收下送。
4、各种器材、敷料的洗涤、包装和消毒，应严格执行技术操作规程，污染物品和消毒物品不得混放，发现可疑时应重新消毒。
5、所有包布、治疗巾、孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
6、各种治疗包均应注明名称，消毒日期或有效期，凡消毒物品超过日期，必须从新消毒严格执行查对制度。
7、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。
8、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。
9、供应物品做到五不发（有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发。）
10、高压蒸汽灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒人员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。
11、经常保持室内清洁、整齐，物表每日用mg/l有效氯擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭;地面每日用mg/l有效氯浸擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭，无菌间每日紫外线照射消毒2次(40-60分钟)并进行登记。
五、医废相关制度
（一）医疗废物管理各职能科室工作职责
医院各职能科室应履行如下工作职责：
1、感染办负责有关医疗废物各项规章制度的制定，感染办和总务科共同负责技术指导、全员培训、人员防护等有关工作的监督工作。
2、医院感染办负责各项相关规章指导的日常监督、技术指导及全员培训。
3、感染办、总务科和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类包装、记录工作。
4、总务科负责医疗废物的运送、储存及储存设施的日常管理工作。
（二）医疗废物管理委员会
根据《医院医疗废物管理办法》的规定，规范医疗废物的管理，为此我院特指定医疗废物管理委员会。
主任：赵敦杰
副主任：李祝华、冯峰、
组员：闻天舒、崔淑云、李淑明、
王旭、王欢、张学宇、桂丹、
李旭、敖晓红、韩丽艳、张则波、
李继霞、龙云江、王妍、
（三）医疗废物管理委员会职责
1、负责指导、检查医疗废物分类、运送、暂时储存机构内处置过程中各项工作的落实情况。
2、负责指导、检查医疗废物分类、运送、暂时储存机构内处置过程中的职业安全防护工作。
3、负责组织医疗废物流失、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。
4、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
5、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
6、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
（四）医疗废物暂存处管理制度
一、认真执行《医疗废物管理》条例。
二、暂存处有醒目的医疗废物警示标识。
三、有专职或者兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。
四、根据医疗废物的类别，医疗废物应分别存放在容具内，不得混装，存放设施工具上应有明确的标识。放入包装或容器内的医疗废物不得取出。
五、暂存处封闭设施完整，无鼠、蚊蝇、蟑螂。工作人员随时关好大门，防止无关人员进出。
六、对各种科室收来的医疗废物应进行分类估量并登记。交接双方签字。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存处。
七、医疗废物转交出去后，及时对暂存处、存放设施进行清洁消毒，并作好登记。
八、定期检查暂存处医疗废物存放容器，对破损的应及时更换。
九、医疗废物集中上交医疗废物处理中心时，严格交接手续，在转送联上签字，并对留存联保存三年备查。
十、暂存处工作人员要作好自我防护，防止被医疗废物刺伤/擦伤/一旦发生，应立即处理，并及时报告感染办。
十一、严防医疗废物流失/泄露/一旦发生，应按照应急方案进行处理。
十二、医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。
十三、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
十四、包装物或容器的外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
（五）医疗废物暂存处感染管理制度
1、医疗废物暂存处设专人管理，应有严密封闭、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水冲刷措施，有明显医疗废物警示标记和禁止吸烟、饮食的警示标识。
2、运送医疗废物的工作人员严格做；好个人防护（帽子、口罩、工作服、鞋、橡胶手套、隔离衣），并防止医疗废物直接接触身体。如有突发事件，进入感染性疾病病房收集医疗废物，应加强防护，运送工作完成后，脱去手套、隔离衣，彻底消毒双手，应将隔离服放入污衣袋内经过压力蒸汽灭菌后送洗衣房洗净。
3、医疗废物全部放置周转箱，不得随便堆放在地面上，装运过程中袋子有破损，要及时外罩一层废物袋，周转箱外表面不得有明显污迹。
4、院内运送医疗废物车辆应达到防渗漏、防遗散，专车专用，走污染路线。每次运送工作结束，应在指定地点彻底清洗消毒。
5、医疗废物暂存处每日彻底冲刷，医院的污水处处理站，室内保持清洁干净，每日进行消毒一次，并做好记录，保持室内空气流通、干燥。
6、医疗废物要日产日清，建立医疗废物收集记录，与医疗废物处置单位交接要有转移联单记录，资料保存3年。
（六）医疗废物暂存处工作人员职责
一、在医院感染办监督指导下，做好暂存处医疗废物管理工作。
二、医院各项规章制度和医疗废物管理规定。
三、认真做好医疗废物安全收集工作，对出入医疗废物数量做好登记，符合检查要求。
四、禁止转让，买卖医疗废物，定期消毒。
五、严格执行工作操作规程，掌握自我防护知识，预防锐气刺伤。
六、禁止在医疗废物暂存处吸烟、饮食。
（七）医疗废物运送人员工作职责
一、负责医疗废物运送工作人员应掌握《医疗废物管理制度》、《医院医疗废物处理操作规范》、《医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急方案》。
二、在执行医疗废物运送工作时应做好职业防护工作，穿工作服、戴长橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手。
三、在各医疗废物产生科室，对医疗废物包装容器封口前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷，严防医疗废物污染周围环境。盛装的医疗废物量不得超过包装物或者容器的3/4。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
四、认真核对各医疗废物产生科室的医疗废物产生量，与医疗废物产生科室的工作人员进行交接，并登记签名。
五、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时存储地点。
六、负责医疗废物收集的工作人员每天2次到医疗废物产生科室收集医疗废物，并通过医疗废物专用电梯运送至院医疗废物暂存地点。运送人员在运送医疗废物时，应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛装容器，并对污染区域进行彻底消毒处理。
七、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。医疗废物运送车营专车专用，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
八、医疗废物运送至医疗废物暂时存储地点后应严格按照分类管理的原则放置医疗废物。
九、医疗废物集中上交，危险废物集中处置有限公司时，要严格交接手续，在转运联单上签字，并对留存联保存三年备查。
（八）医疗废物消毒处理制度
一、认真学习国家的法律、法规、规章和有关规范等文件的规定，熟悉医疗废弃物鼓励的规章制度及工作流程和各项工作要求：
1、掌握医疗废弃物分类、收集、运送、暂存的的、正确方法和操作程序。
2、医疗废弃物分类中的安全知识，专业技术，执业卫生安全防护等知识。
3、掌握在医疗废弃物分类、收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废弃物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
4、掌握发生医疗废弃物流失、泄露、扩散和意外事故情况的紧急处理措施。
二、做好医疗废弃物的分类
1、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险。
（1）、被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料、一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械、废弃的被服，其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
（2）、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
（3）、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
（4）、各种废弃的医学标本。
（5）、废弃的血液、血清。
（6）、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
2、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
（1）、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
（2）、医学实验动物的组织、尸体。
（3）、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。
3、损失性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
（1）、医用枕头、缝合针。
（2）、各种医用锐器，包括解刨刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
（3）、载玻片、玻璃安瓶等。
（九）医疗废物运送车清洁消毒流程
1、用专用容器配置含氯消毒液mg/L，一小包2克加4升水。
2、对车体进行刷洗，并保持30分钟。
3、30分钟后排放消毒液
4、用清水冲刷车体。
5、待干备用。
（十）医疗废物暂存库房的要求
1、有明显的警示标识。
2、房间应设有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂和防止儿童接触等安全措施。
3、有防雨淋装置。
4、医疗废物暂存库房要与疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开。
5、医疗废物产生废水必须排入废水消毒处理系统。
6、库房应设清洗、消毒设施。
7、医疗废物暂存库房必须每天消毒一次。
8、医疗废物如不能做到日产日清时，且当地最高气温高于25度，应将医疗废物低温暂存，暂存温度应低于20度，时间最长不得超过48小时。
（十一）医疗废物转运、交接制度
一、医疗废物转运人员每天从医疗废物产生地点将包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送到内部指定的暂存地。
二、运送人员在运送医疗废物是时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
三、运送医疗废物应当使用防渗漏、防溢散、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用工具。
四、每天运送结束后，应当对医疗废物暂存地、运送工具及时进行清洗和消毒，冲洗液医院的污水处理系统。
五、医疗废物转运要进行登记，登记内容应当包括医疗废物源、种类、重量或者数量、交接时间、去向以及经办人签名。登记资料至少保存3年。
（十二）医疗机构产生的危险废物的种类
废弃的荧光灯灯管、废弃的电子垃圾、废弃的硒鼓、墨盒、废弃的胶片、病理室、生化实验室产生的废液、沾有化学药品、试剂的包装瓶，过期药品（西药）及废弃的危险化学品，废弃血压计，废弃的显影液，定影液，请各科室认真参照危险废物名录进行登记并及时送我院危险废物库存放。严禁虚报瞒报。
（十三）医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故的紧急处理措施
医院在医疗废物管理工作中发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或环境污染事故时，应及时医院感染管理科，感染办在48小时内向所在地卫生行政部门报告。
1、对发生上述事故后，要确定流失、泄露、的类别、数量、发生时间、地点、污染范围。
2、配合感染科对污染区域进行安全处理，以防扩大污染。
3、对污染区域消毒时，应从污染较轻区域向严重区域进行。
4、协助感染科对事故进行调查以防事故发生。
具体措施：
1、医疗废物泄露、扩散时应采取紧急措施，对致病人员提供医疗救护，并对现场地面受病原菌污染时，视情况可采取含有有效氯mg/L----mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面，被感染性废物污染的表面可用含有效氯mg/L的消毒剂溶液擦洗，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒高度一般2—2.5米高即可。
2、消毒人员，医疗废物收集运送人员必须穿好防护服、戴手套、帽子、口罩、防护镜等防护用品。
3、做好个人手与皮肤的防护消毒。手与皮肤用0.5%碘伏溶液（含有效氯mgL）快速手消毒液消毒。
（十四)医疗废物处理奖惩制度
产生医疗废物的各个疗区违反《医疗废物管理条例》及本院相关规章制度，有下列情形之一的，视情节给予50----元罚款，并与当月的绩效工资挂钩。
一、未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的。
二、未对医疗废物分类收集、毁型、消毒处理的。
三、在院内丢弃医疗废物和在非储存地点倾倒、堆放或将医疗废物，混入其他废物和生活垃圾的。
四、未对收治的传染病病人或疑似传染病病人的污染物进行消毒处理的。
五、未对医疗废物进行登记其来源、种类、重量、交接时间、并贴上标识的。
六、未对医疗废物暂存地及运送工具及时进行清洁和消毒的。
七、医疗废物收集、处理人员未按规定采取防护措施的。
八、未保存医疗废物登记资料的。
以上
（十五)医疗废物分类储存制度
一、各医疗部门将在医疗活动中产生的废弃物及时分类、收集，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。
三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
五、化学性废物中批量的废弃化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。
七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
十、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
（十六）医疗废物分类
医疗废物分类
类别
特征
常见组分或者废物名称
1、被患者血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、棉条、纱布及其他各种敷料，一次性使用卫生用品及一次性
感
携带病原
医疗器械；废弃的被服；其他被患者血液、体液、排泄物
染
微生物具
污染的物品
引发感染
2、医疗机构收治的隔离传染病患者或者以上传染病患者产生的
性疾病传
生活垃圾
废
危险的医
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液
疗废物
4、各种废弃的医学标本。
物
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用的医疗用品及一次性医疗器械视为感染
性废物
病
诊疗过程中
1、手术及其它诊疗过产生的废弃的人体组织、器官等。
理
产生的人体
性
废弃物和医
2、医学实验动物的组织、尸体。
废
学实验动物
物
尸体等
3、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。
损
能够刺伤或
1、医用针头、缝合针
伤
者割伤人体
性
的废弃的医
2、各类医用锐器包括：解刨刀、手术刀、备皮刀、手术锯、等。
废
用锐器
物
3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。
药
过期、淘汰、
1、废弃的一般性药品，如：抗菌药物、非处方类药品等。
物
变质或者被
2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物：
性
污染的废弃
如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、
废
的药品
苯丙氨酸氮芥、司莫司丁、三苯氧胺、硫替派等；可疑致癌性药
物
物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫制剂。
3、废弃的疫苗、血液制品等、
化
具有毒性、
1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
学
腐蚀性、易
性
燃、易爆性
2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂
废
的废弃的化
物
学物品
3、废弃的汞血压计、汞体温计。
（十七）医疗废物回收路线、时间流程
医疗废物回收路线、时间流程
7：30--8：00
从疗区三楼（肝病）-----二楼（结核）-----一楼（结核），登记后将收到医疗废物运回暂存处分类装桶，对车进行消毒（用有效氯消毒剂mg/L）。
9：00--9：30
从疗区三楼（肝病）-----二楼（结核）-----一楼（结核），登记后将收到医疗废物运回暂存处分类装桶，对车进行消毒（用有效氯消毒剂mg/L）。
10:30--11:00
从门诊化验室-----门诊处置室------登记后将收到的医疗废物运回暂存处分类装桶，对转运车进行消毒（用有效氯消毒剂mg/L）
17:30--18:00
从疗区三楼（肝病）-----二楼（结核）-----一楼（结核），登记后将收到医疗废物运回暂存处分类装桶，对车进行消毒（用有效氯消毒剂mg/L）。
18:00--18:30
从门诊三楼----二楼----一楼门诊，登记后将收到医疗废物运回暂存处分类装桶，对车进行消毒（用有效氯消毒剂mg/L）
18:30分下班
医疗废物专管员处理流程
专管员各科回收
分类放置医用垃圾箱加盖
市环康公司医用垃圾车定时转运
统一焚烧处理
操作者：
护理员
负责人：
总务科
（十八）医疗废物意外事故应急处置流程
医疗废物意外事故应急处置流程
发现医疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或者环境污染事故
↓
医院感染管理办公室、总值班室
↙
↘
报告应急处理领导小组
→
对污物现场进行封存
↓
↓
↓
启动应急预案
→
向各小组进行通报
↙
↙
↓
↘
↘
现场调查组
医疗救护组
安全保卫组
现场处理组
后勤保障组
↓
↓
↓
↓
↓
确保类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示。
对伤员进行救护
现场秩序维护，及时疏导事故现场围观群众，保障安全防止事态扩大
对受污染的区域、物品进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒。
个人防护用品、消毒器械、药品的保障。
↘
↘
↓
↙
↙
消毒合格，解除封闭
↓
总结经验教训，加强防范措施，持续改进，全院反馈。
感染管理办公室、后勤
年5月
（十九）医疗废物处置流程图
医疗废物处置流程图
由产生医疗废物的各个科室负责分类包装、暂存并做好登记，按如下要求进行分类
损伤性废物
感染性废物
病理性废物
化学性废物
药物性废物
1、医用锐器，如医
1、被病人血液、体液、排泄物污染的棉
1、手术及其他诊疗
1、医学影像室检验科
1、过期、淘汰、变质
用针头、缝合针、
签、棉球等物品。
过程中产生的废弃的
废弃的化学试剂（化学
或被污染的废弃的一
各类医用刀片等。
2、使用后一次性医疗用品及医疗器械，
人体组织器官等（装
试剂、消毒剂用密闭
般性药品，（由药剂
2、载玻片、玻璃试
如一次性注射器针筒、一次性输液器管路。
入两层塑料袋内防
容器收集
科报当地药监局审批
管、安瓶等。
3、纱布引流棉条导尿管以及各种敷料等。
渗漏）
2、废弃的过氧乙酸戊
后在处理）
4、一次性使用的口罩、帽子、手套等。
2、病理切片后废弃
二醛等消毒剂（可用
2、配制化学药物过程
5、各种废弃的医学标本。
的人体组织、病理
25%的氨水等量中和后
中产生的医疗废物（
黄色锐器盒
6、废弃的血液、血清、
组织、病理蜡块等
倒入污水处理系统或
装入专用袋内）
7、传染病患者或者疑似传染病患者产生的生
（装入两层塑料袋
用密闭容器收集。
3、废弃的疫苗、血液
活垃圾。（1--7装入医废专用袋内）
内防渗漏）
废弃的汞血压计、体
制品等（装入专用袋
8、病原体的培养基标本如菌种保存液等，
温剂等放射性废物放
内）
就地高温、高压灭菌后再装入袋内。
入专用的容器中，交
黄色包装袋
给环保部门处理。
黄色包装袋
由各医疗废物产生单位自行制定收集时间、路线、配备专职人员，采用医疗废物专用工具，按《医疗废物处理条例》和医废处置技术规范要求进行收集登记。
1、出科前收集人员与医疗废物产生科室人员进行医疗废物种类、数量登记、并检查是否有泄漏，是否按要求进行处理、分类，包装。
2、检查无异议，并做好登记，送回医疗废物暂存处暂存，按要求投入中转箱分类存放。
3、要保持医疗废物暂存处清洁卫生，暂存处要定期进行消毒处理。
医废处置公司专职转运车辆与人员，按照规定的时间到医疗卫生机构医废暂存处，与医疗机构医废暂存处管理人员第二次称重，登记签字按制定时间
路线到无害化处理公司。
运回医废处置公司后与医废公司保管员，第三次称重（医院内交接重量一致），送到冷库储存，定期进行无害化处理。
十七、电诊科管理制度
为贯彻落实我院《关于开展“制度建设年”活动的工作方案》精神，确保扎实做好我院制度建设工作，并取得实效，结合我院实际情况，特制定本工作方案。
1、严格遵照我院新型冠状病毒感染预防与控制相关流程。
2、准确及时地完成门诊、急诊、住院病人需求的电诊科各项检查任务，承担院内安排的体检任务。
3、科室内各项检查，需由临床医师逐项填写申请单，急诊病人随到随检，特殊检查应提前预约，以做好必要准备。
4、认真执行核对制度。检查时，核对姓名、检查项目、检查目的，发报告时核对姓名、科别。
5、做好医疗安全、质量控制、病例登记工作。
6、科室各级工作人员应掌握设备的一般原理、性能及操作技术，遵守各项规章制度，按相应职责进行工作。
7、科室内仪器有专人维护，定期保养、清洁、检修。
8、密切注意水电安全，避免安全隐患。
十八、放射科管理制度
一、放射科工作制度
1、患者需持有医师填写完整的申请单、划价收款后方可进行各项影像学检查，特殊检查病人应事先预约嘱咐其做好检查准备。
2、急诊患者随到随检，需出片或出报告者应尽快完成，或由医生发出口头报告。
3、操作人员要严格遵守操作规程，严防差错事故。
4、实行专机专人负责制。机器故障时，要临近、立即停机，报告工程技术人员，注意用电安全，机器设备应定期维护、保养。每台设备要有维修、保养记录本。
5、投照人员要在医师指导下工作，并对照片质量负责。
6、特殊检查（院各种重要摄片）应在放射科医师指导下与技术员共同确定投照部位、体位及检查前准备。
7、重患者或特殊检查者（如需用等）必要时应由临床医师陪同检查，护士配合完成检查，做好抢救准备。待观察照片合格后，方嘱咐病人离开。
8、诊断报告由具有职业医师资格的医师以上人员书写，但住院医师或进修医师报告必须由主治医师以上人员审阅签字盖章，以确保诊断质量。未经审阅的诊断报告不得发出。
9、放射线片实行每日集体阅片制。由当班负责会诊医师选出疑难病例，组织讨论，经集体会诊后，发出最后诊断。
10、工作人员要做好防护工作，定期进行健康保健、体检，按规定给予劳保待遇。同时做好对排队等候病人的辐射防护。
11、对科内各种材料及公用物品由专人管理，建立管理账目。
12、特殊检查应填写特殊检查、特殊治疗知情同意书。
13、检查投照时应尊重病人的隐私权，保护病人隐私部位，做好必要遮挡。
二、放射科病人防护制度
1、放射线危险、危害警示牌醒目、清楚。
2、病人要适当防护，陪护人员要穿防护服。
3、一室一患制。
4、在图像质量允许情况下，机器设置放射线剂量调整为最低。
5、每位病人一次不允许投照三个以上部位。
三、影像设备定期保养、维修制度
1、维修人员应定期检查影像设备运行状况，发现问题及时处理。
2、维修人员应上门维修设备，保证医疗工作顺利进行。
3、维修人员检修设备月修复率达到95%以上，检修质量应达到90%以上，保证设备完好率达到80%以上。
4、维修人员应做好维修记录，存入影像设备技术档案。
5、新购进的影像设备在保修期内，应按合同规定，及时通知保养单位尽快修复。
6、影像设备实行定期三级保养制，一级保养（日常保养）；二级保养（由使用者保养）；三级保养（由维修人员负责）。
7、影像设备一级保养，每天关机后进行。二级保养周期30天。三级保养12个月（可根据设备状况，性能而变动）。
8、影像设备保养周期内应以设备的使用和保养规程要求规定为准。
（一）定期自查和监测制度
1、科室每月对各机器进行一次大检查，并会按照规定请有关部门对机器进行监测；
2、要求工作人员每日开始工作前均要对机器进行常规的检查，一旦发现问题，及时报告科室负责人。
3、操作机器时要严格遵守操作规程。
4、加大宣传力度，使全院有关医务人员认识到辐射防护的重要性，高度警惕并落实防范和应急处理措施。
5、定期对辐射工作场所及周围环境进行防护检测和检查。
6、按时参加上级有关部门组织的有关工作人员防护法规及专业技术知识培训。
（二）事件报告制度
1、放射科一旦出现超剂量照射发生放射事故的情况，应立即将病人情况及具体照射量必须于1小时内报告医务科。且放射事故发生后应立即停止使用有关仪器，并进行检修。
2、放射性同位素丢失、被盗的放射事故由保卫科向公安机关报告，造成环境放射性污染的，还应当同时报告当地环境保护部门；人体受到超剂量照射的放射事故由医务科向相关市疾病预防控制中心报告。
3、不按规定程序和时限报告或者阻挠、干扰有关科室执行职责的，对有关责任科室和责任人员追究行政责任；发现或遇到问题时，应首先报告科室负责人。
4、由科室负责人上报医务科，医务科上报上级部门。程序可参照国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第号）规定，在2小时内填写《辐射事故初始报告表》，向当地环境保护部门和公安部门报告。造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向当地卫生行政部门报告。
（三）应急控制措施
1、在射线控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。
2、一旦有应急事件发生，工作人员应首先关闭射线源，保证患者立即脱离有害射线，并进行下一步的处理，同时保护自己，减少伤害。
3、工作人员应按照上级要求佩戴剂量监测计。如有事故发生，应立即启动应急指挥系统，按照应急处理机构的人员和措施进行。
（四）应急组织及职责
医院成立放射事故应急处理工作领导小组，组长为本单位法人代表，副组长为主管领导及放射卫生科负责人，成员各相关人员组成，领导小组成员名单如下：
组长：赵敦杰
副组长：韩良、崔淑云、林育军
成员：白晓军、薛泽宁、王锐、许海鹏
主要职责：
(1)负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受污染，最大限度控制事态发展；
(2)对放射事故的现场进行组织协调，安排救助，不让无关人员进入，保护好现场，指挥放射事故应急救援行动；
(3)迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况；
(4)负责恢复本单位正常秩序。稳定受照人员情绪等方面的工作。
（五）保障措施
1、放射卫生科和急诊专家组成技术专家小组保障技术；
2、医院总务科、医务科和保卫科负责后勤工作保障；
3、医院支付保障经费，事件结束后再定责任;
4、放射科与放射卫生科、急诊科、临床相应科室、保卫科、后勤和院长办公室保障保持联络。
5、经常根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等进行学习，依法行医，提高预防突发事件发生的保障意识。
6、经常根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等进行学习，依法行医，提高预防突发事件发生的保障意识。
待续......
END
医院门诊预约诊疗
白天（）
夜间（）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇